【正文】 為核對(duì)患者信息依據(jù) （六）對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其 標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。 （三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。 （二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 ? （三）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 ?護(hù)理查對(duì)制度 查對(duì)制度 ? 一、醫(yī)囑查對(duì)制度 （一）處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問(wèn)必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。 八 對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。 （五）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢。 新版 《 規(guī)范 》 增加了一章 3條，即第四章“打印病歷及要求”，對(duì)打印病歷作了明確規(guī)定： 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 ? 病歷書(shū)寫(xiě)制度 ? 一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 要求書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。 （三）住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。 （八）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。 （十三）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用雙橫線(xiàn)劃在“錯(cuò)字”上，再進(jìn)行更正。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 (四 ) 底欄填寫(xiě)： 、血壓、身高入院當(dāng)天應(yīng)有記錄，入院后測(cè)量體重、身高，血壓測(cè)量的頻率按醫(yī)囑要求執(zhí)行，無(wú)醫(yī)囑每周應(yīng)測(cè)量、記錄一次。 “ ”繪制 (腋溫 ) ，將所測(cè)體溫繪制在降溫前同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，升高向上、降低向下，紅虛線(xiàn)垂直相連，若降溫后體溫不變，應(yīng)在降溫前體溫藍(lán)“ ”外以紅“○”表示。醫(yī)生注明停止時(shí)間后，失效。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。 （七）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。 三、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫(xiě)好病室交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品。“五查”：查新入院病人的初步處理情況；查手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備是否完善；查危重、癱瘓病人皮膚情況；查病人排泄物處理是否得當(dāng)；查病人各種導(dǎo)管是否通暢。 二、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血 三、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。 二、建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。 技術(shù)準(zhǔn)入制度 ? 護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理體制和申報(bào)、準(zhǔn)入流程，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準(zhǔn)的不得開(kāi)展。 六、護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)護(hù)理新項(xiàng)目進(jìn)行檢查、考核與評(píng)價(jià)，在正式被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用后，護(hù)理部應(yīng)及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。 六、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按 照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開(kāi)展此類(lèi)技術(shù)服務(wù)。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè) ABO血型、 Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn) (包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn) ) (三 ) 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿 (四 ) 立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合球蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn) (五 ) (六 ) (七 ) 必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 57小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。 臨床輸血審核制度 臨床輸血審核制度 一、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。 值班、交接班制度 “一巡視” 、“五清楚” 、“四看” “一巡視”：交接班人員共同巡視危重、大手術(shù)及病情有特殊變化的病人，進(jìn)行床旁交接班。 二、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 510 分鐘到病房，閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記錄本。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。 值班、交接班制度 ? 醫(yī)師值班、交接班制度 一、醫(yī)師值班與交接班： （一）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班?！?。 ℃ 以上者，每 4小時(shí)測(cè)量一次，至正常 3天后改為每天測(cè)量 2次。如術(shù)后 14日內(nèi)行第二次手術(shù)，如第一次手術(shù)后第 7天 ,第二次手術(shù)后 3天，填寫(xiě)為 3/7；若術(shù)后 14天內(nèi)行第三次手術(shù)，填寫(xiě)為 1/3/7，應(yīng)連續(xù)記錄至最后一次手術(shù)的第 14 (三 ) 體溫單 40℃ 42℃ 之間填寫(xiě)：入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、自動(dòng)出院等內(nèi)容，時(shí)間具體到分鐘，以 24小時(shí)計(jì)，手術(shù)可不寫(xiě)具體時(shí)間，填寫(xiě)的內(nèi)容和時(shí)間之間在同一縱格內(nèi)用紅筆相連，連線(xiàn)不超過(guò)兩個(gè)縱格。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 ? 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 護(hù)理文書(shū)是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。病程記錄要及時(shí)記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 ? 四、住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求： （一）住院醫(yī)師要為新入院患者書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn) …… 等，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。 ? 八、完善關(guān)鍵流程查對(duì)措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對(duì)準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。 （三）查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示卡以及手術(shù)器械是否齊全。 （四）護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。 ? 十一、其他科室 ? 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。 查對(duì)制度 ? 九、供應(yīng)室 ? （一）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 （四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 ? 五、檢驗(yàn)科 （一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? （三）手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù)。 （二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。 護(hù)理要求： ，觀察病人病情變化，根據(jù)病情，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征； 、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，保障護(hù)理安； ，正確實(shí)施治療、用藥； ，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄； 提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 分級(jí)護(hù)理制度 ?一、新病人入院每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次；體溫在℃ 以上及危重病人，每 4小時(shí)測(cè)量一次。 ?、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。必要時(shí)由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專(zhuān)家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。 手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度 資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)的規(guī)定，需要專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。 ? 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 (一 ) 低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可主持一級(jí)手術(shù)。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。急診會(huì)診在 2 小時(shí)內(nèi)完成，一般會(huì)診在 24小時(shí)內(nèi)完成。 室的全院討論。 1次疑難病例討論會(huì)，以最終確診并明確治療、手術(shù)方案。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。 二、對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。 首診負(fù)責(zé)制 ? 七、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。 首診負(fù)責(zé)制 ? 三、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診