【正文】 梗死、高同型半胱氨酸血癥”1 年余，“前列腺增生”1 年余、“脂防肝”病史 1 年，查體:體溫: ℃, 脈搏: 97 次/分， 呼吸: 20 次/分，血壓:140/83mmHg 。 ， 長安醫(yī)院) 。病位:肝腎、清竅、經(jīng)絡(luò)， 病變涉及氣血、津液，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，腎陰虧虛為本，肝陽上擾阻絡(luò)為標(biāo)，辯證為腎陰虧虛， 肝陽上擾證，積極治療預(yù)后尚可，否則可導(dǎo)致復(fù)中。?？撇轶w:神志清，言語欠流利，理解力可，雙孔等大， 直徑約 2. 0mm, 對光反射靈敏，角膜反射正常，聽力可，飲水偶有嗆咳，右側(cè)咽反射弱， 右側(cè)鼻唇溝稍淺，右側(cè)口角低，伸舌右偏，右側(cè)聳肩較差，右側(cè)上肢近端肌力 IV級，右側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌力 IV 級， 右側(cè)下肢肌力 IV 級， 肌張力稍高，左側(cè)肌力 V 級，肌張力可，肱二、三頭肌腱反射右側(cè)(++)，膝腱反射右側(cè)(+++)，左側(cè)(++)，右側(cè) Babinsi 征(+), 左側(cè)() 。①針灸處方如下:肩隅四關(guān)環(huán)跳豐隆臑俞外關(guān)髀關(guān)陽陵泉三陰交風(fēng)府以上各穴均取患側(cè)。③中頻脈沖電治療，4 部位，分右上肢 2 部位，右下肢 2 部位，各 1 次/日。①偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練，2 次/日，每次 40 分鐘。4. 藥物治療:控制血壓、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善前列腺、行氣通便、活血化瘀通絡(luò)、改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)、 輔助睡眠等治療。3. 查體:血壓: 140/83mmHg。病機(jī):上實(shí)下虛，上實(shí)為肝陽上擾，氣血并走于上，下虛為腎水不足；陰陽失衡，陰虛導(dǎo)致陽亢是為基本病機(jī)。②顱惱 CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐煩、顱內(nèi)壓探條置入術(shù)后改變:出血灶范圍較前2016721 局限。入院癥見:右側(cè)肢體活動不靈，右上肢可自主上抬，右側(cè)聳肩較對側(cè)差，右側(cè)下肢可掛拐緩慢行走，右踝內(nèi)翻，言語稍蹇澀，飲水偶有嗆咳，伴間斷頭暈，面色紅，口苦咽干，否認(rèn)其他不適，納眠差，大便干，1 次/2 日，小便頻數(shù)。(201607 20,長安醫(yī)院)②顱腦 CT:”左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐顱，顱內(nèi)壓探條置入術(shù)后”改變:出血灶范圍較前 2016721 局限。舌象:舌質(zhì)紅，苔薄黃。中醫(yī)望、聞、切診:神色形態(tài)：神志清， 精神一般， 而色紅潤， 反應(yīng)尚可，表情正常，形體正常，自動體態(tài)?？紤]右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，左肺下葉背段小鈣化灶，主動脈管壁鈣化灶，縱膈內(nèi)腔靜脈后淋巴結(jié)腫大并趨于鈣化，雙側(cè)胸腔少量積液， 雙側(cè)胸膜肥厚、粘連，經(jīng)綜合治療(具體不詳) 病情逐漸平穩(wěn)出院，遺留有右側(cè)肢體活動不足靈，言語不利，后間斷在我科住院康復(fù)治療，癥狀逐漸改善，現(xiàn)為求進(jìn)一步針灸及康復(fù)等治療，門診以“中醫(yī)中風(fēng)，西醫(yī)腦出血后遺癥” 收住入院。)——拇食指對掌(可以+,不能踝外翻(0176。)踝背屈(0176。)肩水平內(nèi)收(0176。 )頸椎側(cè)屈(0176。 )髖后伸(0176。必要時(shí)，雙側(cè)比較，先健側(cè)， 后患側(cè)；先主動，后被動）表 2：正常關(guān)節(jié)活動度 ROM 參考：上肢下肢脊柱肩前屈(0176。腹軟，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，移動性濁音陰性。頭顱外觀無畸形。出生時(shí)窒息：○有，○無，Apgar 評分 1min ＿、5min＿、10min＿ 。特殊試驗(yàn) （注：依據(jù)疾病類型選擇不同的評估試驗(yàn)）如浮髕試驗(yàn)，髕研磨試驗(yàn)，內(nèi)、外側(cè)半月板擠壓試驗(yàn)陰性，前、后抽屜試驗(yàn)，內(nèi)，外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)等。內(nèi)旋45176。左右旋轉(zhuǎn)70176。脊柱四肢無 畸形，雙下肢無水腫。頭顱五官無畸形。個人史：生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物 質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史，無冶游史。 廢用手：五個動作均不能完成輔助手C：五個動作能完成1個 輔助手B：五個動作能完成2個 輔助手A：五個動作能完成3個 實(shí)用手B：五個動作能完成4個實(shí)用手A：五個動作能完成5個8. 平衡功能（0,1,2,3,級）： 2級9. 轉(zhuǎn)移活動：床上翻身：左側(cè)→右側(cè)：獨(dú)立 右側(cè)→左側(cè)：獨(dú)立臥坐轉(zhuǎn)移：獨(dú)立 床椅轉(zhuǎn)移：獨(dú)立步行能力： 4級 從地上撿起物品：少部分依賴Holden功能步行分級：0級：病人不能行走或需2人的幫助1級：病人需一人持續(xù)有力的幫助轉(zhuǎn)移重量和平衡2級：病人持續(xù)或間斷需要1人幫助平衡和協(xié)助3級：病人需要一人口頭管理或伴行而無身體上的接觸4級：病人在平面上可獨(dú)立步行，但在上臺階、斜面或不平表面時(shí)需要幫助5級：病人可獨(dú)立地去任何地方10. ADL （BI指數(shù)）85分（進(jìn)食 10分 轉(zhuǎn)移 15分 修飾 5分 如廁 5分 洗澡 5分 行走 10分 上下樓梯 5分 穿衣10分 大便控制 10分 小便控制 10分）11. ICF:（6個核心條目，按010，0沒問題，10完全有問題） 身體功能b130（能量和驅(qū)力） b152（情感功能） b280（痛覺）活 動 和 參 與 ： d230（日常事務(wù)）d450（步行）（評表現(xiàn)（performance）和能力（capacity） 評估時(shí)需要有二級限定值）d455（轉(zhuǎn)移）輔助檢查頭顱MRI（201762 外院）示：雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗。 29 ?？魄闆r：意識：清楚言語語言：（包括失語癥分類，言語功能）構(gòu)音障礙智能： 理解力：正常 定向力：正常 記憶力：正常 計(jì)算力：I. 嗅： 左=右 粗試正常II. 視敏度：左=右 粗試正常 視野：右=左 粗試正常 眼底：未查III. 動眼神經(jīng) ： 瞼下垂：無 眼球位置： 居中 復(fù)視：無瞳孔：直徑 左=右3mm 位置 居中 形狀 圓 眼球震顫 ：無光反射 直接：左 靈敏 右 靈敏 間接：左 靈敏 右 靈敏 調(diào)節(jié)反射：正常眼球運(yùn)動：向各方向運(yùn)動不受限V. 三叉：感覺 正常 角膜反射：左=右 靈敏咀嚼力：相等 肌萎縮：無 張口下頜：不偏 下頜反射：：眼裂：左=右 抬額：等深 皺眉：等深 閉眼：相等 鼻唇溝：對稱露齒：對稱 口角：正常 鼓腮：正常 口哨：能 味覺：正常 面肌抽搐：無VIII. 聽：聽敏度：右=左 正常 Rinne氏試驗(yàn) 右 氣導(dǎo)大于骨導(dǎo) 左 氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)Weber氏試驗(yàn) 居中IX. 舌咽 ： 軟腭懸雍垂：居中 吞咽：良好 發(fā)音：清 咽反射：靈敏XI. 副：聳肩：右=左 有力 轉(zhuǎn)頸：向右=向左 有力XII 舌下：伸舌：居中 肌力：右=左 有力 肌萎縮：無 舌肌纖顫： 右利手 步態(tài)正常 姿勢正常 無畸形肌力：右：肩關(guān)節(jié) IV 級 肘關(guān)節(jié) IV 級 腕關(guān)節(jié) IV 級 指關(guān)節(jié) IV 級髖關(guān)節(jié) IV級膝關(guān)節(jié) IV級踝關(guān)節(jié) IV級趾關(guān)節(jié) IV 級左：肩關(guān)節(jié) Ⅴ級肘關(guān)節(jié) Ⅴ級腕關(guān)節(jié) Ⅴ級指關(guān)節(jié) Ⅴ 級髖關(guān)節(jié) Ⅴ級膝關(guān)節(jié) Ⅴ級踝關(guān)節(jié) Ⅴ級趾關(guān)節(jié) Ⅴ 級肌營養(yǎng)：正常肌張力：正常不自主運(yùn)動：無共濟(jì)運(yùn)動： 指鼻試驗(yàn)：右 準(zhǔn) 左 準(zhǔn) 指指：右 準(zhǔn) 左 準(zhǔn)指示：右 準(zhǔn) 左 準(zhǔn) 輪替：右 準(zhǔn) 左 準(zhǔn)回縮：右=左 正常 跟膝脛：右 準(zhǔn) 左 準(zhǔn)Romberg征： （）：淺感覺：正常深感覺：正