工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)(存儲(chǔ)版)
【正文】 交的全部材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。經(jīng)審查： 。自述： 我局經(jīng)調(diào)查核實(shí)：依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第 條第 款第 項(xiàng) 規(guī)定，認(rèn)定 于 年 月 日發(fā)生了 的傷害，屬 所致，符合工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)認(rèn)定為 。由勞動(dòng)和社會(huì)保障局存檔一份，發(fā) 一份、發(fā) 一份。如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服，可自接到工傷認(rèn)定結(jié)論通知書之日起60日內(nèi)向人民政府或省勞動(dòng)保障廳提出行政復(fù)議。逾期未能舉證，本局將依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。經(jīng)審查：材料齊全（注：申請(qǐng)符合有關(guān)規(guī)定），本機(jī)關(guān)予以受理。如有不實(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。1用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。不是職業(yè)病的不填。申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。1勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的通知書的文書編號(hào)。如有不實(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第 條 之規(guī)定的受理?xiàng)l件，決定不予受理。如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到工傷認(rèn)定結(jié)論通知書之日起60日內(nèi)向人民政府或省勞動(dòng)保障廳提出行政復(fù)議。武漢市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 年 月 日附件14：行政部門延期審批表 ?。ň幪?hào)）審批事項(xiàng)受理時(shí)間經(jīng)辦人延期審批原因處室意見(jiàn)年 月 日領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)年 月 日備注附件15：送 達(dá) 回 證案由送達(dá)文書名稱及編號(hào)受送達(dá)人地址送達(dá)地址送達(dá)人員送達(dá)日期年 月 日 時(shí) 分收件人簽名或蓋章年 月 日 時(shí) 分備注附件16：依法參加工傷保險(xiǎn)通知書 ?。ň幪?hào)）（被通知單位）根據(jù)國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《
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