市區(qū)統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險指南(存儲版)
【正文】 、購藥時的《醫(yī)?？ā方Y(jié)算功能凍結(jié)。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)和異地定點就醫(yī)的參保人員可以選擇使用我省或醫(yī)療發(fā)生地所在省基本醫(yī)療保險藥品目錄。個人自費在結(jié)算時不計入門診、住院醫(yī)療費年度累計；（2）個人自付指屬于醫(yī)保支付范圍但應(yīng)由個人先支付一定比例的費用，如乙類藥品需先由個人自付5%，部分醫(yī)療服務(wù)項目需先由個人自付10%，轉(zhuǎn)外地就醫(yī)需先由個人自付10%等。申請零星報銷時，經(jīng)辦人應(yīng)提供參保人員《醫(yī)保證歷本》及就醫(yī)資料（門診病歷或出院小結(jié)原件）、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費有效票據(jù)、醫(yī)療費明細清單等相關(guān)資料。因醫(yī)保計算機系統(tǒng)故障造成無法按規(guī)定結(jié)算時，門診就醫(yī)（不包括特殊病種治療）可采用應(yīng)急記帳辦法:參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費在職職工個人承擔(dān)20％，退休人員個人承擔(dān)15％。參保人員如符合出院條件拒絕出院或在醫(yī)保憑證遺失后未及時辦理掛失手續(xù)造成醫(yī)?；饟p失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回醫(yī)療保險基金損失，由勞動保障行政部門處500元以上2000以下的罰款。 二○○八年五月。經(jīng)調(diào)查核實，參保人員有將本人的醫(yī)療保險憑證供他人使用、冒用他人醫(yī)療保險憑證、虛構(gòu)事實偽造證明騙取醫(yī)保待遇等行為的的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)全額追回醫(yī)療保險基金損失，并入統(tǒng)籌基金；由勞動保障行政部門暫停其3至6個月的醫(yī)療保險待遇，并按《勞動保障監(jiān)察條例》進行處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。參保人員被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)改變醫(yī)療保險費用結(jié)算方式期間發(fā)生的醫(yī)療費可按規(guī)定到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷，報銷時還應(yīng)提供市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出具的《參保人員改變醫(yī)保結(jié)算待遇期間醫(yī)療費用報銷通知單》。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)、異地定點就醫(yī)、急診等發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，在結(jié)算票據(jù)出具的3個月內(nèi)（異地定點就醫(yī)6個月內(nèi)），到參保關(guān)系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷（醫(yī)療費用在2萬元以上的到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷規(guī)定，鄞州區(qū)除外）。參保人員的工傷、生育醫(yī)療費按照有關(guān)規(guī)定處理。參保人員可在異地確定1至2家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，作為本人在異地的定點醫(yī)療機構(gòu)。設(shè)立家庭病床的條件：患惡性腫瘤晚期、癱瘓或年滿80周歲且行動不便的參保人員因治療需要可申請設(shè)立家庭病床；患肺心病、嚴重肺氣腫及下肢骨折恢復(fù)期內(nèi)的參保人員，也可申請在社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立家庭病床。個人委托他人代辦書面掛失、補卡及損壞換卡的，需同時帶上經(jīng)辦人身份證。參保人員參保類型變更時（基本醫(yī)療保險與住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險互相變更），用人單位或個人應(yīng)隨帶《醫(yī)保證》及1寸近期免冠照片（1張），到參保關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更換證手續(xù)。參保人員使用目錄外藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，或超出限定使用范圍的，其費用全部由個人自費。（治療）待遇參保人員住院時符合規(guī)定的院外檢查（治療）醫(yī)療費可單獨記帳，在職職工個人承擔(dān)20％，退休人員個人承擔(dān)15％。起付線以下的醫(yī)療費完全由個人自負，不使用當(dāng)年賬戶資金；起付線以上的醫(yī)療費由醫(yī)?；鸷蛡€人按不同比例分擔(dān)。參加基本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員參照在職職工的標準享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。每年5月1日，上年結(jié)余的個人賬戶資金經(jīng)過統(tǒng)算、計息后全部轉(zhuǎn)為歷年賬戶資金。用人單位應(yīng)根據(jù)參保人員在本單位工作期間的中斷繳費月份予以補繳，其余部分由參保人員個人補繳。2001年1月起參保人員的基本醫(yī)療保險實際繳費年限，可按1：2的比例折算為住院醫(yī)療保險實際繳費年限。用人單位因開戶銀行存款不足等原因造成征收期內(nèi)地稅部門托收不成功的，即為中斷繳費，其在職職工自中斷繳費的次月起停止享受醫(yī)保待遇。一、參保與繳費本市市區(qū)行政區(qū)域內(nèi)（海曙、江東、江北、鎮(zhèn)海、北侖、鄞州區(qū)，含經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、保稅區(qū)、大榭開發(fā)區(qū)、高新區(qū)、東錢湖旅游度假區(qū)）城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其在職職工（含雇工，下同）和退休人員（按國家、省、市有關(guān)規(guī)定辦理退休含退職手續(xù), 下同）都應(yīng)按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。2008年05月20日一、參保與繳費二、個人醫(yī)療賬戶、終止基本醫(yī)療保險關(guān)系時個人帳戶處理三、醫(yī)療保險待遇醫(yī)保待遇享受時間（治療）待遇四、就醫(yī)憑證、損壞換卡及病歷調(diào)換五、就醫(yī)購藥（治療）六、醫(yī)療費結(jié)算、購藥醫(yī)療費結(jié)算七、就醫(yī)異常約談、違規(guī)處罰和舉報獎勵八、服務(wù)電話職工醫(yī)療保險制度種類：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、外來務(wù)工人員大病醫(yī)療保險職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次：職工醫(yī)療保險實行市區(qū)和縣（市）級分別統(tǒng)籌，具體政策由各統(tǒng)籌地區(qū)政府單獨制定醫(yī)療保險年度：指當(dāng)年5月1日始至次年4月30日止用人單位應(yīng)自辦理申報手續(xù)的次月起在每月23日前（個人應(yīng)在每月18日前），繳納醫(yī)療保險費。2003年1月起參保人員的住院醫(yī)療保險實際繳費年限，可折半計算為基本醫(yī)療保險實際繳費年限，折算后其中不滿1個月的按1個月計算。選擇享受基本醫(yī)療保險待遇的，以補繳時本市上年職工月平均工資為基數(shù)按12％的比例；選擇享受住院醫(yī)
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