【正文】 性加重、急性呼衰（突然的事件、造成呼吸的抑制） 海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、PaO260mmHg,PaCO250mmHgI 型呼衰和 II 型呼衰 排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低的原因，左心衰不能診斷急性呼衰；先心左至右分流也不能 慢性呼衰1. 通氣不足（CO2 溶解度大，呼不出來）2. 通氣血流比例失調(diào)（小于 大于 ）3. 彌散功能障礙 臨床表現(xiàn)治療：1. 建立通暢的氣道2. 氧療3. 增加通氣量、改善 CO2 潴留，呼吸興奮劑4. 機械通氣ARDS 原來正常的，經(jīng)肺內(nèi)和肺外的疾病的突然打擊，造成進(jìn)行性缺氧 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 呼吸次數(shù)大 28 次2. 吸氧濃度 29，PaO2 小于 60mmHg3. 氧合指數(shù)小于 2004. 肺泡動脈氧分壓差大于 100mmHg5. 吸純氧 PO2 小于 300mmHg6. 胸片：早期無變化，片狀陰影（實變陰影） 治療： 231. 氧療（機械通氣一定要有）PEEP2. 維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡（早期液體要少）3. 積極治療原發(fā)病支氣管哮喘定義：是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和 T 淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥，引起氣道高反應(yīng)，對易感者造成不同程度的廣泛的可逆性的氣流阻塞，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶、咳嗽，經(jīng) 治療緩解，或自行緩解。3. 支氣管鏡取痰：菌落大于 108/ml是感染菌、保護(hù)菌刷大于 103/ml為感染菌 支氣管擴張 好發(fā)部位：左下葉，膈葉。*減藥要慢。 代謝性酸中毒 感染預(yù)防和治療 透析療法（必要時）透析療法指征 1）急性肺水腫 2）嚴(yán)重高血鉀 3）高分解代謝 4）嚴(yán)重的代謝性酸中毒：CO2CP13mmol/L 5）BUN6080mg/dl； Scr5mg/dl 6）無尿2 天或少尿4 天 7）少尿 2 天并伴有肺水腫或腦水腫先兆； 血鉀；心電圖疑有高血鉀透析方法的選擇適合 HD 者 適合 PD 者 病情危重 　 老年患者 高分解型 　 非高分解型 心功能尚穩(wěn)定 　 心功能欠佳（心率失常或血壓偏低)腹腔有廣泛粘連 　 血管通路制造困難 肺功能不全 　 有活動性出血 近期腹部術(shù)后腹部皮膚有感染 無法置管透析方法的選擇原則：血管條件不好的選擇腹透，血管條件好的選擇血透。三、感染途徑1．上行感染2．血行感染3．其它： 直接感染，淋巴管感染 四、易感因素1．婦女易感 （因其尿道短、月經(jīng)期、妊娠期）2．尿路功能上或解剖上異常 *尿路梗阻（結(jié)石）； *尿路畸形；*膀胱輸尿管反流*糖尿病(神經(jīng)性膀胱)；*慢性腎臟疾?。?高血壓和血管疾患*長期用皮質(zhì)類固醇； *免疫抑制劑 五、臨床表現(xiàn) 1．急性腎盂腎炎表現(xiàn) *起病急驟常有寒戰(zhàn)或畏寒(℃一 40℃)，全身不適，頭痛，乏力，食欲減退、惡心、嘔吐 *尿路系統(tǒng)癥狀體征 腰痛、腎區(qū)壓痛、叩痛，可伴尿急、尿頻、尿痛 2．慢性腎盂腎炎表現(xiàn)*腎盂腎炎病程半年以上；常無明顯的臨床癥狀；偶有低熱、乏力*尿路系統(tǒng)表現(xiàn)很輕，偶腰痛 慢性腎盂腎炎常具備下述條件之一①腎盂腎盞變形、縮窄②腎臟表面不光滑、一側(cè)腎臟縮?、鄢掷m(xù)腎小管功能損害 六、實驗室檢查1. 尿檢查尿沉渣白細(xì)胞5 個／HP 上皮細(xì)胞，紅細(xì)胞，偶有肉眼血尿 白細(xì)胞管型腎盂腎炎診斷依據(jù)尿蛋白常 g／24h2．尿液細(xì)菌學(xué)檢查尿沉渣： 涂片染色查細(xì)菌菌落計數(shù)： 桿菌≥105／m1，球菌≥103／mI膀胱穿刺： 有細(xì)菌，有診斷意義3．腎功能異常：小管損傷比小球損傷出現(xiàn)早 七、其他檢查 321．尿酶測定： 溶菌酶（分子量 1400015000d）近端小管損傷 NAG（分子量 140000d）近端小管損傷2．尿液： 抗體包裹菌體試驗(ACBT)3．尿液： β2微球蛋白（分子量 11800d）近端小管損傷4．血清抗細(xì)菌 O 抗原的抗體（急性腎盂炎可升高）4．腎臟 r 閃爍照相5．X 線尿路造影及超聲波檢查6．腎活體檢： 組織學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查 八、診斷鑒別診斷： 典型全身癥狀：發(fā)熱、腰疼；膀胱刺激征尿檢異常：白細(xì)胞管型；尿細(xì)菌數(shù)：桿菌≥105／m1，球菌≥103／mI與發(fā)熱疾病鑒別病程長低熱、乏力； 尿路系統(tǒng)表現(xiàn)很輕； 腎盂、腎盞有變形 腎不光滑、一側(cè)小； 腎小管功能有損害 與腎結(jié)核；慢性腎小球腎炎鑒別九、治療10—14 天抗菌療法；病情中、重度靜脈給藥 急性發(fā)作同急性腎盂腎炎；慢性者抗菌或抑菌療法；保護(hù)腎功能 致病菌的敏感性；尿內(nèi)及腎實質(zhì)濃度高；毒副作用小的抗菌藥4．常用的幾類藥物青霉素類；頭孢菌素類；喹諾酮類；氨基糖甙類；新型β內(nèi)酰胺類抗菌素；中藥治療急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)　 急性腎衰竭概念:各種原因引起腎功能在短期(數(shù)小時數(shù)天)急劇下降的臨床綜合征,血肌酐平均每日上 升 （44umol/L）以上?？鼓齽?．其他：免疫球蛋白 IgG 靜滴，主要用于高燒6．慢性腎功能不全：保守或血液靜化 六、預(yù)后決定因素：。 利福平也有用痰培養(yǎng)結(jié)果的判斷 留痰要合格1. 低倍鏡下，鱗狀上皮細(xì)胞小于 10 個，WBC 大于 25 個，認(rèn)為痰是合格的，反之是有污染的。機械通氣、擴血管（減輕動脈高壓、注意血壓、血容量）5. 營養(yǎng)支持 強心可不用、懷疑有左心衰參與時，快速作用、排泄快、常用劑量的 1/3～1/2呼吸衰竭由各種原因引起的通氣和或換氣功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的代謝綜合征。 病因：COPD 占 80—90%支擴、哮喘、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化引起的 I 型呼衰 胸廓的改變血管的病變：反復(fù)的肺小動脈的栓塞（占血管病變的第一位）、原發(fā)性肺動脈高壓、肺小動脈炎癥 肺栓塞的病因主要是下肢深層靜脈的血栓發(fā)病機理和病理生理：解剖因素：血管增厚、斷裂 肺血管阻力增加的功能因素缺氧和高碳酸血癥引起的肺小動脈的痙攣、收縮、肥厚和血管的重塑。 實質(zhì)：形成中心小葉型肺氣腫，呼吸性細(xì)支氣管和肺泡破壞。如囊性纖維化，很少見，是外分泌 腺功能的異常，不屬于 COPD。該藥在結(jié)腸經(jīng)腸菌分解為 5—氨基水楊酸（5—ASA）與磺胺吡啶，前者是主要成分，其滯留在結(jié)腸內(nèi)與結(jié)腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。特點是腸腺隱窩底部聚集大量中性粒細(xì)胞，即形成小的隱窩 膿腫。鑒別診斷：與 Crohn 病的鑒別要點：不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)；病程一般比腸結(jié)核更長，有緩解和復(fù)發(fā)趨勢；X 線發(fā)現(xiàn)病變以回腸末端為主，可有其他腸段受累，并呈節(jié)段性分布；瘺管等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為常見，可有肛門直腸周圍病變；抗結(jié)核藥物治療無效；臨床鑒別診斷有困難而需剖腹探查者，切除標(biāo)本及周圍腸系膜淋巴結(jié)無結(jié)核證據(jù)，有肉芽腫病變而無 干酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結(jié)核桿菌發(fā)現(xiàn)。 no Hp no ulcerMAO 低于 10 mmol/H 者甚少發(fā)生 DU 18老年人消化性潰瘍臨床表現(xiàn)多不典型。病變主要累及胃體和胃底。胃食管反流病gastroesophageal reflex disease，GERD 發(fā)病機制：食管抗反流屏障和食管廓清 LES、LESP、TLESR（其生理意義：中和食管內(nèi)有害物質(zhì)）食管粘膜防御包括：食管上皮表面粘液、不移動水層和表面 HCO3—、復(fù)層鱗狀上皮結(jié)構(gòu)和功能上的防御 能力及粘膜血液供應(yīng)的保護(hù)作用等。Virchow 淋巴結(jié)、Budd—Chiari 綜合征、Cullen 征（急性壞死性胰腺炎可見腹壁皮下瘀斑） 腹塊的鑒別：乙狀結(jié)腸內(nèi)糞塊、充盈的膀胱、前凸的脊柱、腹主動脈、腎臟、妊娠子宮、以及卵巢囊腫、 子宮肌瘤等。2001 年份下列消化分泌物中最依賴于迷走神經(jīng)的：抑制胃液分泌的：生長抑素肝細(xì)胞受損，血中活性降低的酶是 LCAT肝功能不良時合成受影響比較小的是：免疫球蛋白（來源漿細(xì)胞）肝硬化代償期的表現(xiàn)：胃底食管靜脈曲張屬失代償期（是門脈高壓最可靠的診斷依據(jù)）。2門脈高壓的腹水形成的因素：2000 年份胃容受性舒張的主要刺激物：哪項分泌最依賴副交感神經(jīng)：唾液壁細(xì)胞分泌：內(nèi)因子肝腎綜合征：肝臟病變造成的腎臟的灌注不良、氮質(zhì)血癥、稀釋性低血鈉和低尿鈉。腸內(nèi)瘺多見于克隆氏病，克隆氏病的腸內(nèi)瘺的發(fā)生比腸結(jié)核多。BT 延長，血塊收縮不佳，束臂試驗陽性PAIgG 增高血小板功能異常 四、診斷出血傾向。而不能用注射鐵劑，而其無代謝出口。尿膽原增加，間接膽紅素升 高，直接膽紅素增高。Cushing Ulcer—中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變胃十二指腸的防御因子：前列腺素1結(jié)核性腹膜炎：1肝腎綜合征：1關(guān)于 GU 和 DU：不說 GU 的癌變和 DU 的不癌變。A 型—葉酸 B12—惡性貧血。急性壞死性胰腺炎的實驗室檢查：血尿淀粉酶（血先升高先降低，差 6 到 12 個小時）、血清脂肪酶（3到 7 天以后升高，現(xiàn)認(rèn)為可靠性高，但多數(shù)醫(yī)院不查）、血鈣降低（標(biāo)志死亡）。壞死性胰腺炎：臍周皮膚哪種結(jié)石在腹部平片時易顯影：混合結(jié)石。（大出血 2 周后方可進(jìn)行消化道鋇餐造影） 17通過這些檢查可發(fā)現(xiàn)胃腸道的潰瘍、腫瘤、炎癥、靜脈曲張、結(jié)構(gòu)畸形以及運動異常。食管癌 臨床表現(xiàn)就是進(jìn)行性的吞咽困難，主要考點在病理。 慢性萎縮性活動性胃炎可進(jìn)行 Hp 的根除治療。夜間疼痛和背部放射痛更多見。 瘺管形是是臨床特征之一，往往作為與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別的依據(jù)。 糞便中的粘液膿血則為炎癥滲出和粘膜糜爛及潰瘍所致。發(fā)病機制：可能與內(nèi)臟的感覺和運動的異常有關(guān)。病因：共同作用—蛋白酶與抗蛋白酶的平衡被打破，蛋白酶破壞肺泡引起 COPD吸煙的危害： ⑴呼吸道內(nèi)神經(jīng)胺分泌增加，抑制纖毛運動清除率下降⑵興奮迷走神經(jīng)引起氣道痙攣⑶巨噬細(xì)胞在細(xì)支氣管末聚集，釋放趨化因子，蛋白酶增多，肺泡破壞⑷巨噬細(xì)胞防御能力下降，IgG、IgM 水平下降大氣污染。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有咳嗽、咳痰或喘息，每年持續(xù) 3 個月，連續(xù) 2 年以上，除外其他原因引起的咳、痰、喘， 如果癥狀不典型，可進(jìn)行肺功能診斷。2 有肺 A 高壓、右心室肥大的臨床表現(xiàn)。發(fā)病機理 遺傳因素：多基因遺傳病，各表型很弱，有累加效應(yīng)，在適宜的環(huán)境下就會發(fā)病 阿司匹林三聯(lián)癥：有阿司匹林過敏、鼻息肉和哮喘運動哮喘 病理改變：平滑肌的肥厚、痙攣、收縮，粘液分泌的增多、粘膜的水腫、充血脫落，巨噬和淋巴細(xì)胞的浸 潤，粘膜下的血管擴張，粘液栓的形成（常是死亡原因） 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、廣泛的或者散在的以呼氣相延長為主的哮鳴音。擴張有兩型，一個是柱狀擴張，一個是囊狀擴張 臨床表現(xiàn)主要是咳痰、反復(fù)的咯血痰分四層 體征：固定性的濕羅音 濕性支擴和干性支擴X 線表現(xiàn)：紋理紊亂、卷發(fā)樣改變，雙軌征，感染時可有液平面 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是支氣管造影，須在手術(shù)前用，因其造影液不能吸收，只能被咳出 高分辨 CT治療：祛痰、體位引流、抗感染、止血、手術(shù) 肺膿瘍：多見是急性、常見的是厭氧菌、痰是膿痰帶臭味 治療是抗感染、體位引流、慢性手術(shù) 自發(fā)性氣胸：記住分類抽氣：每次抽氣小于 1000，保守是 600 到 800，因可造成縱膈的擺動，復(fù)張性肺水腫，隔日抽一次 不行的可引流高壓氣胸的處理：屬急癥，穿刺 結(jié)核病在全身各個系統(tǒng)和臟器都可以得，但是最多見的是肺結(jié)核（呼吸道感染、肺血循豐富） 最多見的結(jié)核菌是人型耐藥：多重耐藥：至少包括異煙肼和利福平 2 個或 2 個以上的抗結(jié)核藥物的耐藥 發(fā)病機理：免疫，遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)科赫現(xiàn)象 25病理：滲出、增殖、干酪樣壞死 一型：原發(fā)型（原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）二型：血行播散型 TB（急性粟粒性肺結(jié)核（有三均勻）、亞急性和慢性結(jié)核） 三型：繼發(fā)型結(jié)核（浸潤型結(jié)核、纖維空洞型結(jié)核、干酪性肺炎結(jié)核） 四型：結(jié)核性胸膜炎（淋巴細(xì)胞為主）干性、滲出性、膿胸 五型：其他肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)：無特殊好發(fā)部位：尖后段，下葉肺段（6 段）、10 段（基底段） 病原學(xué)檢查：痰菌300 個視野里無 TB 為陰性100 到 300 個視野里有 1 到 2 個為可疑100 個視野 3 到 9 個＋10 個視野里 1 到 9 個＋＋ 每個視野里 1－9 個為＋＋＋ 每個視野里大于 9 個為＋＋＋＋PPD（結(jié)素純蛋白衍生物實驗）的判斷：注意是硬結(jié)的大小 治療原則：早期、規(guī)律、適量、全程、聯(lián)合 化療方案：強化治療、鞏固治療殺菌藥物 半殺菌藥物 抑菌藥物藥物作用于結(jié)核菌的哪一期？注意其主要的副作用III 代喹諾酮，二線用藥，耐藥的情況下選擇來協(xié)助治療 聯(lián)合用藥防止耐藥結(jié)核性胸膜炎 有的主張不抽胸水，理由是胸水含蛋白較多（不對，胸水的蛋白不能完全吸收，造成胸膜肥厚） 干性和濕性胸膜炎癌性胸水的胸痛是持續(xù)的 胸水常規(guī)鑒別漏出液和滲出液（蛋白、LDH、ADA） 肺部腫瘤 支氣管肺癌（五型：鱗狀上皮癌、腺癌、低分化鱗癌：最常見占 40－50％，男性多見與吸煙關(guān)系大，多見中心型，早期癥狀多 腺癌、25％女性多見，與吸煙無關(guān)系，多周邊型，早期不易發(fā)現(xiàn)，多轉(zhuǎn)移 低分化小細(xì)胞肺癌，20％，惡性度最高，生長最快、轉(zhuǎn)移最早、發(fā)病年輕，相對化療好肺癌綜合征：臉紅、關(guān)節(jié)疼等肺外表現(xiàn) 細(xì)支氣管肺泡癌：周邊型，與吸煙無關(guān)，少見，2－5％， 乳糜樣胸水：外觀乳白，蘇丹 III 染色陽色，與假乳糜胸水（膽固醇） 肺間質(zhì)病變臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難（低氧