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【正文】 工業(yè)和信息化廳印制填表須知。申請企業(yè)法人代表（簽名）： 年 月 日 43 工業(yè)設計企業(yè)復核表（一） 單位：萬元、個、%企業(yè)名稱基本情況資產總額三年凈增注冊資本三年凈增職工人數三年凈增所有制性質信用等級企業(yè)是否屬于□上市企業(yè) □高新技術企業(yè)主要服務領域人員構成管理人員人員姓名職務聯系電話負責人聯系人專業(yè)人員 工業(yè)設計從業(yè)人數其中：本科及以上學歷人員、具有技師（高級技師）職業(yè)資格的人員或高級專業(yè)技術職務人員數及占比 復核期主要指標20 年20 年20 年經濟指標公司營業(yè)收入其中：工業(yè)設計服務收入及占比利稅總額利潤總額工業(yè)設計成果工業(yè)設計項目完成數承擔服務外包項目數 其中:承擔國外項目數專利數(申請/授權)其中:實用新型(申請/授權) 外觀設計(申請/授權)版權及其他著作權(申請/授權)工業(yè)設計企業(yè)復核表（二） 單位：萬元、%復核期設計成果獲獎情況獎項名稱獲獎作品獲得時間授獎部門(或機構)復核期主要設計成果項目名稱客戶企業(yè)完成交付時間設計成果產業(yè)化及效果復核期主要新增硬件設施儀器設備名稱臺（套）數價值設備完好率使用情況復核期主要新增軟件軟件名稱數量（套）價值使用情況備注工業(yè)設計企業(yè)復核表（三）企業(yè)運營情況 重點是企業(yè)三年來的運營情況、主要業(yè)績、產學研合作等有關情況發(fā)展目標完成和規(guī)劃實施情況重點是企業(yè)三年來（對照《申請表》）創(chuàng)新建設、有效投入、設計成果等主要指標，和組織體系建設、運營模式創(chuàng)新、人才隊伍建設等規(guī)劃實施情況，以及《河北省工業(yè)設計中心和工業(yè)設計示范企業(yè)管理辦法》的符合性市級、雄安新區(qū)主管部門評價意見 （蓋章） 年 月 日其他材料、近三年財務審計報告等復印件（加蓋單位公章）。2. 近兩年財務審計報告復印件（加蓋單位公章）；3. 上年度國稅地稅納稅證明；4. 工業(yè)設計專業(yè)人員從業(yè)證明（社保部門提供的單位社保清單或個人社保證明、個稅申報表、勞動合同）；5. 工業(yè)設計專業(yè)人員學歷證書、職業(yè)資格證書、專業(yè)技術資格證書；6. 與5家制造企業(yè)建立穩(wěn)定合作關系證明材料。企 業(yè) 聲 明。發(fā)展目標完成和規(guī)劃實施情況 重點是中心三年來（對照《申請表》）創(chuàng)新建設、有效投入、設計成果等指標完成情況，和組織體系建設、運營模式創(chuàng)新、人才隊伍建設等規(guī)劃實施情況，及《河北省工業(yè)設計中心和工業(yè)設計示范企業(yè)管理辦法》的符合性（可另附頁）。，可另附頁面。申請企業(yè)法人代表（簽名）： 年 月 日 申報企業(yè)情況（一） 單位：萬元、萬美元、個、%企業(yè)名稱所屬行業(yè)企業(yè)地址基本情況所有制性質職工人數資產總額固定資產凈值資產負債率銀行信用等級企業(yè)是否屬于□上市企業(yè) □高新技術企業(yè)聯系方式人員姓名職務聯系電話企業(yè)負責人申請聯系人上年度指標營業(yè)收入利稅總額利潤總額出口交貨值R＆D支出專利情況類別申請數授權數備注專利總數其中：發(fā)明專利主要產品產品名稱產能上年度產量國內市場占有率 申報企業(yè)情況（二）企業(yè)技術中心、研發(fā)中心建設情況獲國家級、省部級科技獎情況參與制訂國際、國家或行業(yè)標準情況質量品牌建設情況承擔國家、省重點工程或項目情況履行社會責任情況企業(yè)未來三年規(guī)劃情況 重點是企業(yè)主要經濟指標、主導產業(yè)和產品、自主創(chuàng)新能力建設、信息化建設、質量品牌建設等有關規(guī)劃情況。，要求字跡清楚。第十五條 因第十三條第（五）項原因被撤銷河北省工業(yè)設計中心或河北省工業(yè)設計示范企業(yè)的，四年內不得申請，并暫
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