【正文】 目標(biāo)逐條落實(shí)介入室一次性器材的采購(gòu)、管理、和統(tǒng)計(jì)工作。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門(mén)并及時(shí)昭回，不得自行作退、換貨處理。改進(jìn)措施一、一般項(xiàng)目：病人姓名、性別、年齡；X線號(hào)、門(mén)診號(hào)或住院號(hào)；申請(qǐng)放射科、病室和床位號(hào)；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類(lèi)用法和用量、檢查部位和位置、照片序號(hào)；臨床診斷、檢查日期和報(bào)告日期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)清楚。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無(wú)特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。 在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)其它醫(yī)師會(huì)診確定進(jìn)一步檢查方法。（3）查攝影條件：核對(duì)電源電壓、臺(tái)次、程序、焦點(diǎn)和攝影參數(shù)（如kV、mAs等）。預(yù)期目標(biāo) 對(duì)幾種特殊情況檢查的病人有時(shí)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，未能開(kāi)具有臨床意義的檢查內(nèi)容，做到根據(jù)情況及時(shí)與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項(xiàng)目。 請(qǐng)領(lǐng)東西沒(méi)有登記到冊(cè)。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年9月檢查人員、主要檢查內(nèi)容集中檢查放療室各種人員職責(zé)（放療室負(fù)責(zé)人）醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題 放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個(gè)重要分支，放療室各項(xiàng)人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項(xiàng)人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個(gè)人員的基本職責(zé)。監(jiān)督科內(nèi)人員嚴(yán)格執(zhí)行放射治療計(jì)劃。提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲等意見(jiàn)。熟練掌握腫瘤專業(yè)的基礎(chǔ)理論及常見(jiàn)腫瘤的診療常規(guī)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施再次規(guī)范X線攝影時(shí)呼氣與吸氣的應(yīng)用：1)平靜呼吸下屏氣：心臟、上臂、肩、肋骨、頸部及頭顱等部位，因呼吸時(shí)胸部肌肉牽拉，使以上部分發(fā)生顫動(dòng)，故可予平靜呼吸下屏氣攝片。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年11月檢查人員、主要檢查內(nèi)容集中檢查放療室各種人員職責(zé)（物理師）醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題 放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個(gè)重要分支，放療室各項(xiàng)人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項(xiàng)人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個(gè)人員的基本職責(zé)。負(fù)責(zé)對(duì)臨床醫(yī)生和技術(shù)員的放射物理學(xué)的教學(xué)工作(包括教材編輯和講授)。每個(gè)班次均由兩個(gè)操作技師共同擔(dān)任。下班前把機(jī)器部件放回指定位置。影像診斷意見(jiàn)與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。3．凡規(guī)定一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療用品物品不可回收再用，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 攝影前要去掉一切影響X線穿透力的物質(zhì)，如發(fā)夾、金屬飾物、膏藥。 全科每日工作量（胸透、拍片、特檢）由統(tǒng)計(jì)員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)填表后，科主任簽字，上報(bào)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科。 放射假?zèng)]有休整到位。標(biāo)記應(yīng)放在暗盒的適當(dāng)部位，不可擺在診斷范圍之內(nèi)。4）廢棄的細(xì)胞遺傳毒性、放射性等藥品及其相關(guān)的廢物裝入紅色廢物袋內(nèi)。禁止在運(yùn)送過(guò)程中丟棄醫(yī)療廢物。當(dāng)年放射假必須在當(dāng)年內(nèi)安排（除特殊情況外），但不得借用下年度放射假。預(yù)期目標(biāo)嚴(yán)格掌握介入室診療護(hù)理工作制度。，由專門(mén)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一回收焚燒處理。正確擺位，嚴(yán)密操作。靶區(qū)應(yīng)在85％90％的等劑量曲線內(nèi)。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施照片是CT掃描的永久性記錄，圖象質(zhì)量的好壞直接影響診斷，因此要求在CT掃描照片時(shí)圖象清晰，對(duì)比度好，能滿足診斷要求。每年由具有市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)資質(zhì)認(rèn)證的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行計(jì)量檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果備案以便及時(shí)對(duì)機(jī)器進(jìn)行維修調(diào)整。質(zhì)控員簽字科主任簽字。每年請(qǐng)具有檢測(cè)資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次保護(hù)接地的檢測(cè)，接地電阻值控制在≤2歐姆。③在介入術(shù)前先洗手，后消毒，涂抹消毒劑認(rèn)真揉搓至消毒劑干燥。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 應(yīng)根據(jù)投照部位、體厚、生理和機(jī)器條件，選擇最佳kV、mA及時(shí)間。(3)應(yīng)由模擬機(jī)定位設(shè)計(jì)照射野。 個(gè)別技師擺位不正確，一定要有老資格技師在場(chǎng)監(jiān)督。做好介入診療病人的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012年7月檢查人員主要檢查內(nèi)容介入室診療護(hù)理工作制度醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題 個(gè)別新晉護(hù)理人員對(duì)于介入手術(shù)的流程、物品擺放掌握不清?？苾?nèi)放射人員放射假由科內(nèi)主任統(tǒng)一安排，在保證工作正常進(jìn)行前提下，統(tǒng)籌安排。2）運(yùn)送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將分類(lèi)包裝的醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存點(diǎn)。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物。凡新來(lái)科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內(nèi)，以作日后對(duì)比參考。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。預(yù)期目標(biāo)做好各種登統(tǒng)計(jì)工作。8．每月監(jiān)測(cè)：手指，空氣，消毒液，操作臺(tái)，醫(yī)用器材（熏蒸，浸泡）。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。診斷意見(jiàn)用簡(jiǎn)單的概括語(yǔ)句表達(dá)，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見(jiàn)、病理基礎(chǔ)和可能疾病。將全部病灶作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見(jiàn)。每天治療工作結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將機(jī)器置于STAND BY狀態(tài)、臂架置于90或270度、關(guān)閉壓縮空氣泵、開(kāi)啟調(diào)制柜門(mén)，檢查機(jī)器水、電、氣、各部分確無(wú)異常后方可離開(kāi)。改進(jìn)措施四、放療室操作技師職責(zé)操作技師是治療計(jì)劃的執(zhí)行者。應(yīng)不斷關(guān)注放療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，不斷更新知識(shí)層次和知識(shí)面，開(kāi)展新照射技術(shù)，如3D非共面照射、立體放射手術(shù)(SRS)和立體放療(SRT)多葉光闌(MLC)、適形照射(CRT)和調(diào)強(qiáng)照射(1MRT)等。5)平靜呼吸下屏氣：用于下肢、手及前臂、軀干等部位攝片。參加新技術(shù)和科學(xué)研究工作，掌握科研設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)方法，努力提高診療水平。改進(jìn)措施放療室住院醫(yī)師崗位職責(zé)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下和高、中級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，獨(dú)立分管病床并參加值班。8．檢查下級(jí)人員的工作質(zhì)量，具體解決業(yè)務(wù)上的復(fù)雜疑難問(wèn)題，并監(jiān)督物理師執(zhí)行放射治療質(zhì)量控制，質(zhì)量保證規(guī)程。實(shí)施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病?？苾?nèi)公物人人都應(yīng)愛(ài)惜，發(fā)揚(yáng)主人翁的精神，為國(guó)家節(jié)省開(kāi)支，提高經(jīng)濟(jì)效益。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年8月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科物品保管、請(qǐng)領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題 科內(nèi)請(qǐng)領(lǐng)程序不規(guī)范，各室存在隨意請(qǐng)領(lǐng)物品的現(xiàn)象。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。改進(jìn)措施攝片時(shí)要仔細(xì)認(rèn)真，要求作到三查七對(duì)：（1）查申請(qǐng)單：核對(duì)姓名、病歷號(hào)、性別、攝片部位和位置。預(yù)期目標(biāo) 確保CT、MRI的增強(qiáng)掃描前、中、后嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，不出差錯(cuò)。成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說(shuō)明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。預(yù)期目標(biāo) 影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。放射科使用前檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈，專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、驗(yàn)收、登記。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在遇到急診病人的X線攝影注意事項(xiàng)（1）對(duì)病情的把握 （2）盡量減輕對(duì)病人的不利影響 （3）適應(yīng)性變通處理 （4）避免醫(yī)源性損傷 （5）注意輻射防護(hù)（6）避免感染 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況正常。備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況正常。操作手法輕、快、準(zhǔn)。 部分申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。無(wú)關(guān)人員不得隨意進(jìn)入機(jī)房?jī)?nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護(hù)并盡可能遠(yuǎn)離輻射源。預(yù)期目標(biāo)按改進(jìn)措施逐條落實(shí)放射科輻射防護(hù)。每月派專人到臨床放射科進(jìn)行追蹤隨訪。1物品和藥品的管理應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。開(kāi)設(shè)?？崎T(mén)診，應(yīng)當(dāng)派中、高級(jí)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。預(yù)期目標(biāo)按照改進(jìn)措施逐一落實(shí)放療室工作制度。遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。按X線照片等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照片進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)評(píng)判。及時(shí)對(duì)漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。臺(tái)上的部件和指示器完好，準(zhǔn)確可靠，操作熟練準(zhǔn)確。備注： 我科CR電路保險(xiǎn)故障，更換元器件后設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范、落實(shí)放射科的各項(xiàng)防護(hù)制度，避免醫(yī)療X線感染情況發(fā)生。保持室內(nèi)肅靜和整潔。備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012年7月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科儀器保養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長(zhǎng)期超負(fù)荷、超載運(yùn)行，故障時(shí)有發(fā)生，此時(shí)，按流程向上報(bào)告和維修尤為重要，部分同志在機(jī)器故障發(fā)生時(shí)，不清楚上報(bào)流程。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范施行介入手術(shù)及各種會(huì)診的會(huì)診流程。一切無(wú)菌物品不能在空氣中暴露過(guò)久，疑有污染時(shí)，即不可使用，須重新無(wú)菌處理。備注： 我科檢查CR固定彈簧斷裂無(wú)法工作。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況正常。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。凡住院病人的Ｘ線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。備注： 我科檢查500MA X光機(jī)電控柜電容擊穿，已經(jīng)及時(shí)更換后裝備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。預(yù)期目標(biāo) 把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，及時(shí)參加科內(nèi)組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。交班人員應(yīng)向全科人員報(bào)告前日工作統(tǒng)計(jì)，機(jī)器使用，科內(nèi)安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施備注：我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范臨床醫(yī)師放射申請(qǐng)單填寫(xiě)：一般資料：按“基本要求”填寫(xiě)，門(mén)診患者應(yīng)填寫(xiě)患者詳細(xì)地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等；主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細(xì)填寫(xiě)；術(shù)后復(fù)查的病人注明手術(shù)復(fù)查，應(yīng)簡(jiǎn)要填寫(xiě)；寫(xiě)清楚臨床初步診斷，以便放射科醫(yī)生檢查前心中有數(shù)，確定檢查方法；檢查部位要清楚具體。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請(qǐng)單填寫(xiě)、增加CT檢查操作準(zhǔn)確度：①按“基本要求”填寫(xiě)，包括CT號(hào)；②扼要填寫(xiě)主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時(shí)間、相關(guān)的X線、超聲、化驗(yàn)檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見(jiàn)，需增強(qiáng)者應(yīng)作碘過(guò)敏試驗(yàn)并注明碘過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果；③申請(qǐng)檢查部位、方法和目的。改進(jìn)措施各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需與接班人員交班后下班。科務(wù)會(huì)一般一月一次，特殊情況可臨時(shí)召開(kāi)。日常放射科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容?？苿?wù)會(huì)由科主任主持，副主任、技師長(zhǎng)及其它有關(guān)人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請(qǐng)其它有關(guān)人員臨時(shí)參加，并作好記錄。預(yù)期目標(biāo)落實(shí)交接班制度，不漏崗、不漏報(bào)告。值班人員需堅(jiān)守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問(wèn)題隨時(shí)請(qǐng)示科主任處理。遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。⑷廢片①位置不正②失真度在最大范圍內(nèi)③自然光曝面大片影響診斷 差錯(cuò)及事故：⑴左右位置顛放⑵片號(hào)擺錯(cuò)⑶要求的部位投掉或投錯(cuò)⑷自然光曝面引起不能診斷⑸照片經(jīng)投照丟失和干烤中照片嚴(yán)重粘連造成不能診斷。追蹤的病例由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。朝會(huì)時(shí)間全科人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真參加，衣帽整潔，細(xì)心聽(tīng)取交班內(nèi)容。個(gè)別人員沒(méi)有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，參加政治學(xué)習(xí)不及時(shí)，筆記記錄不完全。與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。為促進(jìn)人才競(jìng)爭(zhēng)，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類(lèi)別人員進(jìn)行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考核，并建立考核檔案，以助晉升參考。院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對(duì)所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱Ｘ線片，若系進(jìn)修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。中心線、被攝部位和膠片對(duì)準(zhǔn)后，將X線管固定。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范X線攝影時(shí)照射量的選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和機(jī)器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時(shí)間，對(duì)不能合作者盡量用高KV，高mA,短S。一般不因呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生移動(dòng)的部位，勿需屏氣曝光；有五種情況，即平靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣后屏氣、緩慢連續(xù)呼吸及平靜呼吸不屏氣。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施明確攝片時(shí)如何測(cè)量體厚：首先要目測(cè)體厚測(cè)量尺的橫桿與游標(biāo)桿是否平行，使兩桿平行才能測(cè)得正確的數(shù)字，然后選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)量點(diǎn)，如胸片取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時(shí)狀態(tài)測(cè)量。無(wú)菌物應(yīng)放在清潔干燥的固定地方，并定期檢查無(wú)菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)不超過(guò)一周。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010年2月檢查人員、主要檢查內(nèi)容放射科會(huì)診制度落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題需要介入手術(shù)會(huì)診