省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)doc(存儲版)
【正文】 療文書放棄搶救時，缺患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書. 由其他人簽署知情同意書的，應(yīng)有患者簽署的授權(quán)委托書非患者簽名缺授權(quán)委托書（乙）非授權(quán)委托人代理人簽署的知情同意書（乙）六、醫(yī)矚單及輔助檢查單分 得分：醫(yī)囑單.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確項(xiàng).醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容項(xiàng).每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名項(xiàng)輔助檢查.住院小時以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果.已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄缺輸血前九項(xiàng)檢查報告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄，如有拒絕檢查缺患者或委托代理人談話簽字.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查 項(xiàng).輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標(biāo)記.化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無誤化驗(yàn)報告單粘貼錯誤.住院期間檢查報告單完整無丟失輔助檢查報告單不全或丟失張七、書寫基本原則分 得分： 書寫基本原則.*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄*有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決（丙）.修改時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并在在修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范 項(xiàng).病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用小時制記錄不規(guī)范分 處.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)師的親筆簽名或非本人簽名 項(xiàng).病歷中各項(xiàng)記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院病歷號等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、住院病歷號等）填寫不完整或信息記錄有誤.字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁字跡潦草不易辨認(rèn)、頁面欠整潔，病歷排序有誤、缺頁、少頁.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾.病歷中嚴(yán)禁拷貝錯誤系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤（乙）說明：.本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評價。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，記錄討論意見，記錄者簽名等缺死亡病例討論記錄（乙）死亡病例討論記錄不規(guī)范 處三、入院記錄分 得分：入院記錄（或再次入院記錄）*由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后小時內(nèi)完成，實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后小時內(nèi)完成 （乙）缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷 項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名死亡記錄無死亡原因、死亡時間 項(xiàng).出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷.住院期間診
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