【正文】 由心內膜穿入再伸向心外膜心肌，發(fā)出二側支形成三角形，若其中一支發(fā)生傳導阻滯，可形成三角形結構的環(huán)形折返。Ikur鉀電流主要存在于心房，Ikur的增強與房性心律失常（如房顫）發(fā)生密切相關。QT間期延長綜合征（long QT syndrome, LQTS）是目前第一個被肯定的由基因缺陷引起復極化異常的心肌細胞離子通道疾病，也是第一個從分子水平揭示了心律失常發(fā)生機制的疾病。KvLQT1突變的類型有錯義突變、無義突變、缺失/插入突變、移碼突變和剪接突變。2．LQT2Jiang等通過候選基因定位法確定了LQT2的致病基因是HERG基因。SCN5A既是LQT3的致病基因，又與Brugada綜合征、特發(fā)性室顫（IVF）、以及傳導阻滯及新生兒猝死綜合征（SIDS）有關。錨蛋白Ankyrin B基因E1425G突變導致鈉泵、鈉/鈣交換，1,4,5三磷酸肌醇受體細胞內分布失調，定位破壞，表達降低。LQT5占LQTS的3%。RYR2基因編碼約5000個氨基酸殘基，形成四聚體，位于肌細胞的肌漿網(wǎng)或非肌細胞的內質網(wǎng)上。如Ia類抗心律失常藥物奎尼丁，Ⅲ類抗心律失常藥物d索他洛爾，抗精神病藥硫利達嗪，抗組胺藥特非那定及抗菌藥物紅霉素等，詳見表2所列。前者稱為藥物的致心律失常作用（proarrhythmia），是指藥物在治療量或治療量以下誘發(fā)新的心律失?；蚣又卦械男穆墒С?。（三）加重電生理試驗致心律失常1．非持續(xù)性室速轉變?yōu)槌掷m(xù)性室速。心肌缺血及特異質反應如奎尼丁暈厥等均可產(chǎn)生致心律失常作用。該類抗心律失常藥誘發(fā)的心律失常多為單一形態(tài)的持續(xù)室性心動過速，其發(fā)生與折返形成密切相關。包括抗精神病藥，如吩噻嗪類，氟哌啶醇；抗抑郁藥，如丙米嗪（imipramine）、馬普替林（maprotiline）、曲唑酮（trazodone）；抗組胺藥，如特非那定（terfenadine）；抗微生物藥物，如紅霉素（erythromycin）、氯喹（chloroquine）等。結果使房室傳導減慢，預示可用來減慢房顫時的心室率。如某些HERG基因突變引起的長QT綜合征就是通過這一機制而發(fā)生的。3．正性肌力藥 包括氨力農（amrinone），米力農（milrinone），多巴酚丁胺（dobutamine），地高辛（digoxin）。QT間期過度延長，心動過緩，慢性充血性心衰，低血鉀、低血鎂等電解質紊亂均可提高藥物致心律失常的可能性。抑制竇房結和房室結的功能，多見于β阻滯劑和胺碘酮。（二）原有心律失常的加重1．發(fā)作的持續(xù)時間、發(fā)生頻率及異位節(jié)律的比例增加。獲得性LQTS還常發(fā)生于心肌缺血，心動過緩，代謝異常（如低血鉀、低血鎂及低血鈣等電解質紊亂）及低蛋白飲食等。然而，鉀通道下調如果不能長期適應，患者易發(fā)生后除極，導致復極不均一而產(chǎn)生室性心律失常。介導Ik1電流，基因突變Ik1電流減小，導致動作電位終末期延長，成為另一種長QT綜合征的發(fā)生機制。它與kvLQT1組合形成功能性鉀通道Iks。基因表型為持續(xù)性長QT伴竇性心動過緩、心房顫動和T波異常。3．LQT3Jiang和Wang等用侯選基因定位法確定了LQT3致病基因是SCN5A，位于3p2124，是編碼鈉通道的基因。不同的基因突變類型導致Iks通道功能異常的程度不同。正常情況下，位于第11號染色體上的KvLQT1基因與位于21號染色體上的minK基因編碼的蛋白質共同形成有功能的Iks通道，控制心肌復極化過程。心律失常的發(fā)病機制常常與心肌細胞復極化異常有關。如上述編碼INa，Ikr，Iks通道的基因發(fā)生突變，引起Na+內流增加或K+外流減少，使心肌復極減慢，產(chǎn)生QT間期延長綜合征。心臟的環(huán)行通道有解剖性環(huán)行通道和功能性環(huán)行通路，故折返就存在上述兩類。后除極可分為：1．早后除極（early afterdepolarization, EAD）是一種發(fā)生在完全復極之前的后除極，通常發(fā)生于3相復極中。β受體阻滯劑，迷走神經(jīng)興奮均可降低竇房結的自律性。興奮由竇房結發(fā)出經(jīng)上述途徑傳遍整個心臟。在正常心臟，竇房結的自律性最高，70~80次/min；其次是房室交界，40~60次/min；心室傳導系統(tǒng)自律性最低，15~40次/min。復活是電壓和時間依賴性的，在快反應細胞，鈉通道復活過程為電壓依賴性，根據(jù)復極過程中膜電位的變化，將心肌復極過程中的興奮性分為以下幾期：①絕對不應期，終止于3期復極至55mV左右，此期鈉通道全部處于失活狀態(tài)，不產(chǎn)生興奮。鈉通道的膜電位在80~90mV時，幾乎全部通道都處于關閉狀態(tài)，一旦迅速去極化，鈉通道開放的概率也很高，較低程度的去極化就可以激活鈉通道，因而閾電位較低（負值較大），興奮性較高。根據(jù)鈉通道的HodgkinHuxley（HH）工作模型，電壓依賴性鈉通道受膜電位的影響，在不同電壓影響下，通道蛋白發(fā)生構象變化而使通道不斷轉換于靜息態(tài)（resting state）、開放狀態(tài)（open state）和失活狀態(tài)（inactive state）。慢反應細胞形成AP的關鍵是鈣通道的激活而產(chǎn)生的。0期去極化是ICaL激活引起的，激活過程較慢，故0期的去極化速度低。竇房結細胞參與4期除極的離子有延遲整流鉀電流（Ik），起搏電流（If），電壓門控性ICaL，ICaT。ICaL的失活和Ik的逐漸增強最終終止了平臺期而進入快速復極末期（3期）。復極的機制是鈉通道的失活和瞬間外向鉀通道Ito的激活，K+外流。由于不同心肌細胞具有不同種類和特性的離子通道，因而不同部位的心肌AP的開關及其它電生理特征不盡相同。原因是靜息狀態(tài)下膜對Ca2+幾乎沒有通透性，其作用可以忽略。另一個維持Ca2+跨膜梯度的轉運系統(tǒng)是位于肌質網(wǎng)（sarcoplasmic reticulum, SR）膜上的Ca泵起著主要作用。各種離子在細胞內外的濃度有很大差異，這種濃度差的維持主要是依靠位于細胞膜和橫管膜上的離子泵。其動作電位0相除極由鈉電流介導，速度快、振幅大。除此以外，還具有興奮性、傳導性而無自律性。慢反應細胞無Ik1控制靜息膜電位，靜息膜電位不穩(wěn)定、易除極，因此自律性高。心肌細胞外Ca2+（[Ca2+]0）和細胞內Ca2+（[Ca2+]i）相差萬倍，維持Ca2+跨膜濃度梯度的轉運系統(tǒng)其一是位于細胞膜上的Na+/Ca2+交換體（Na+/Ca2+ exchanger），它的活動可被ATP促進，但不分解ATP，因而也不直接耗能。心肌細胞膜上也存在CaATP酶，可逆電化學梯度將胞漿內Ca2+轉運至胞外。RP主要取決于膜的K+電導和Na+電導。AP分為0，1，2，3，4期。平臺期的內向電流有ICaL，INa+/ Ca2+，以及慢鈉通道電流。這是因為膜的復極使Ik1通道開放的概率增大，后者使K+外流增加并加速復極，形成正反饋，使復極迅速完成。普肯耶細胞屬于快反應自律細胞