城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法doc(存儲(chǔ)版)
【正文】 時(shí)，由市人民政府統(tǒng)籌解決。市勞動(dòng)和社會(huì)保障局可以根據(jù)本實(shí)施辦法制定相關(guān)管理辦法。各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)。分送：省政府辦公廳，省政府法制辦。第六十條第五十八條第十章第五十二條第四十六條參保病人從門診直接轉(zhuǎn)入住院的，在當(dāng)次門診所做的各項(xiàng)檢查，住院部應(yīng)當(dāng)采用，不得要求參保病人重復(fù)檢查。個(gè)人帳戶不夠支付的，由個(gè)人用現(xiàn)金支付。市醫(yī)保中心依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。患有精神病、結(jié)核病、癲癇（大發(fā)作）及惡性腫瘤（不適宜進(jìn)行化療或放療或手術(shù)治療）的在職人員。第七章參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，應(yīng)出示本人《社會(huì)保障卡》，并憑本人《社會(huì)保障卡》進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，普通門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不進(jìn)行返回結(jié)算。普通門診統(tǒng)籌金來源：（一）在職人員（含靈活就業(yè)人員）以本人月繳費(fèi)工資為基數(shù)，按1％的比例從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)；（二）從在職人員個(gè)人繳費(fèi)部分中劃入25%；（三）退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，％的比例從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)；（四）％劃轉(zhuǎn)；（五）普通門診統(tǒng)籌金當(dāng)年收不抵支時(shí)，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中列支。大額醫(yī)療保險(xiǎn)理賠范圍為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在醫(yī)保年度內(nèi)最高支付限額以上部分；住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠范圍為基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付部分。凡參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，必經(jīng)同時(shí)參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。第二十五條在異地就醫(yī)的，個(gè)人先自付10%；使用乙類藥品的，個(gè)人先自付5%；使用全血、血漿、成分血的，個(gè)人先自付20%；使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄范圍內(nèi)的部分診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付20%；使用醫(yī)用進(jìn)口材料的，個(gè)人先自付40%；使用人血白蛋白時(shí)，因肝臟疾病導(dǎo)致重度低蛋白血癥的，個(gè)人先自付50%。具體標(biāo)準(zhǔn)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的病情確定。第二十一條從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)的醫(yī)療費(fèi)用（藥費(fèi)）中，預(yù)留5%作為質(zhì)量保證金，醫(yī)保年度考核結(jié)束后，根據(jù)考核結(jié)果予以返還。經(jīng)批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，緩繳期滿后補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息的，則可享受緩繳期內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；緩繳期已滿仍未補(bǔ)繳或未申請(qǐng)緩繳或申請(qǐng)緩繳未獲批準(zhǔn)的單位，從欠繳的次月起暫停支付該單位全部參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用（含退休人員），欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位負(fù)擔(dān)；待補(bǔ)繳欠費(fèi)和滯納金或利息后，則補(bǔ)記個(gè)人帳戶和補(bǔ)記繳費(fèi)年限；補(bǔ)繳后同時(shí)再續(xù)繳的，則從次月起可繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十二條參保情況發(fā)生變動(dòng)時(shí)，須在當(dāng)月25日前到地稅部門辦理變動(dòng)手續(xù)，因未及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，造成參保人員無法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由參保單位、參保人員負(fù)責(zé)。離休人員不參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二條第一章第三條管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)第五條第七條用人單位、參保人員按下列程序辦理參保手續(xù)：(一)用人單位的職工參保時(shí)，由所在單位辦理參保手續(xù)；靈活就業(yè)人員和無單位管理的退休人員參保時(shí)，可由社區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)代辦參保手續(xù)。停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)的在職職工、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿的本市城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員均可轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或以靈活就業(yè)人員身份參保，原有繳費(fèi)年限與享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛勾。（二）參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，％一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；％按月繳納；％為標(biāo)準(zhǔn)作為補(bǔ)償基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并與服務(wù)年限掛勾，每工作滿1年則補(bǔ)償1年，不足1年的按1年補(bǔ)償，用人單位補(bǔ)償后仍未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，％一次性補(bǔ)繳所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的來源：（一）參保單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（二）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的銀行存款利息；（三）滯納金；（四）地方財(cái)政補(bǔ)貼；（五）其他收入。第十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的支付范圍：（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)；（二）參保人員住院時(shí)屬于個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用。第四章住院醫(yī)療費(fèi)用按起付標(biāo)準(zhǔn)、部分項(xiàng)目自付標(biāo)準(zhǔn)、共付段個(gè)人自付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)支付。二級(jí)醫(yī)院：（1）在職人員自付16%，統(tǒng)籌基金支付84%；（2）退休人員自付13%，統(tǒng)籌基金支付87%。第五章普通門診統(tǒng)籌第二十九條待遇標(biāo)準(zhǔn)：（一）參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由普通門診統(tǒng)籌金按比例支付：三級(jí)醫(yī)院：在職人員45%、退休人員50％；二級(jí)醫(yī)院：在職人員55％、退休人員60%；一級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職人員65%、退休人員70％。特殊病種門診補(bǔ)貼資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中列支。參保病人憑《社會(huì)保障卡》在全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就
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