【正文】 匯總 及抽查 檢驗 15 地面建筑：按 GB503002020中的 規(guī) 定 執(zhí) 行 評 價 結論 安全及使用功 能評 價 組 ： 年 月 日 表 單位（子單位）工程結構安全及 使用功能評價記錄 工程名 稱 施工 單 位 單 位工程 河道工程 子 單 位工程 序號 安全和功能 檢 查 項目 資料 核（抽）查情 況 功 能評 價 結 果 1 過 水斷 面 河底高程 應測點數(shù) ： 實測點數(shù) ： 抽查 點數(shù) ： 抽查 結 果： 2 河道下口寬度 應測點數(shù) ： 實測點數(shù) ： 抽查 點數(shù) ： 抽查 結 果： 3 河道上口 寬 度 應測點 數(shù) ： 實測點數(shù) ： 抽查 點數(shù) ： 抽查 結 果： 4 5 評 價 結論 安全及使用功 能評 價 組 ： 年 月 日 表 單位（子單位）工程結構安全及使用功能評價記錄 工程名稱 施工單位 單位工程 隧道工程 子單位工程 序號 部位 安全和功能檢查項目 檢查要求 檢查結果 1 襯砌 襯砌強度 用回彈儀或超聲波每座中、短隧道測不少于10個測區(qū)，特長、長隧道測不少于 20 個測區(qū)。 8 擋 土 墻 砌筑 墻 體丁 順勻稱 ，表面平整，灰 縫 均 勻 、 飽滿 、直順 ， 變形縫 垂直 貫 通，做法 規(guī) 范； 混凝土表面光潔、平整、 密實 ， 無 蜂 窩、 麻面、露筋現(xiàn) 象，泄水孔 通暢。 工程質量缺陷情況及需要說明的問題： 項目總監(jiān)： 監(jiān)理單位（公章） 年 月 日 表 11 SZZJ2106 市政基礎設施工程 竣工質量檢查報告 （勘察單位） 工程名稱： 勘察單位： （公章） 項目負責人 ： 總工程師： 法人代表： 濟南市市政工程質量監(jiān)督站制 勘察工作主要參數(shù)及標準： 圖審機構對勘察文件提出的意見整改落實情況 勘察文件變更情況及對原設計功能的影響： 工程中勘察變更文件變更程序是否符合要求，參加地基驗槽，樁基驗收情況 對設計及施工單位正確使用勘察成果的評價： 對單位工程質量抽查的總體評價及竣工驗收意見 項目負責人： 勘察單位（公章） 年 月 日 表 12 SZZJ2107 市政基礎設施工程 竣工質量檢查報告 （設計單位） 工程名稱： 設計單位： （公章） 項目負責人 ： 總工程師： 法人代表： 濟南市市政工程質量監(jiān)督站制 工程主要設計依據、設計指標： 圖審機構對設計提出的整改意見落實情況 設計變更 情況及對原設計功能的影響： 工程設計變更文件變更程序是否符合要求；重大設計變更是否經過圖審機構補審 對工程施工總體質量是否達到設計目標的評價： 工程是否完成設計文件要求的各項內容； 實體工程質量中結構安全和使用功能是否滿足設計要求； 對單位工程質量檢查的總體評價及竣工驗收意見。情況復雜的工程，建設單位應另制定詳細驗收方案附后。根據現(xiàn)行國家工程驗收標準對道路、橋梁及排水工程質量進行 觀感檢查。 工程竣工驗收由建設單位組織，組長應由建設單位項目負責人擔任。 3.（支承樁還應填寫：標高 米時進入風化巖；標高 米時進入中風化巖層； 標高 米時進入微風化巖層；設計要求 ；成孔時孔底地質 ；） 申報人： 檢查意見： 檢查結論：□ 符合設計及規(guī)范要求，可進行下道工序 □ 不符合 建設單位 設計單位 勘察單位 監(jiān)理單位 施工單位 項目技術負責人： 項目負責人： 項目負責人： 總監(jiān)理工程師： 項目技術負責人： 項目經理： 表 5 SZZJ21 竣工驗收監(jiān)督通知書 工程質量監(jiān)督站： 我單位建設的 工程已達到竣工驗收標準，具備竣工驗收條件，滿 足住房和城鄉(xiāng)建設部《房屋建筑工程和市政基礎設施工程竣工驗收規(guī)定》 [2020]171 號的要求。 主要原材 料及構配件質量證明文件及現(xiàn)場復試情況： 隱檢內容 質量情況 備注 施工工藝、施工措施和具體做法 細節(jié)處理情況 強制性標準執(zhí)行情況 （附施工檢測報告、現(xiàn)場查驗并記錄） 圖示： 驗收 結論 建設單位 監(jiān)理單位 監(jiān)理工程師 施工項目 技術負責人 質檢員 勘察單位 設計單位 注：本表格是通用表格，可根據具體隱檢工程內容選擇項目填寫。 表 4 樁基成孔驗收記錄 工程名稱 驗孔日期 年 月 日 驗孔部位 依據：施工圖紙（施 工圖紙?zhí)? ）設計變更 洽商及地基勘察報告（編號 ）及有關規(guī)范 規(guī)程。 建設單位 (公章 )： 年 月 日 注： 由建設單位填寫，質監(jiān)站存檔。各單位對匯報內容有沒有需提的問題。 （八）其他。 同意建設單位組織工程竣工驗收。 5 立（平）沿石 座漿飽滿 、安 裝穩(wěn) 固， 縫寬 均 勻 、勾 縫密實 ，外露面清潔、 顏 色一致 、無污 染，立面垂直、 線條 直 順 ，立沿石外露高度一致； 平沿石表面平整，不阻水。 施工縫平順無錯臺。 3 隧道路面面層 瀝青路面壓實度 每處不少于 1 點。 抗滑 高速、一級公路檢測摩擦系數(shù)、構造深度。 4 觀 感 質 量核查 結 果 共抽查 項 ，符合要求 項 ， 不符合要求 項 。 任組長， 任副組長， 為驗收組成員，制定了驗收方案，對工程進行驗收。質量等級：合格（由驗收組下結論，驗收組長填寫） 。 竣工驗收內容： 驗收人員聽取和審閱了建設、設計、勘察、施工、監(jiān)理單位的工程合同履約情況和在工程建設各個環(huán)節(jié)執(zhí)行法律、法規(guī)和工程建設強制性標準的情況及工程檔案資料，對工程質量進行實地檢查。 5 綜 合 驗 收 結論 符合設計、施工與質量驗收規(guī)范規(guī)定，通過驗收 參 加驗收單 位 建 設單 位 設計單 位 （部門章 ） 項目負責 人： 年 月 日 （部門章 ） 項目負責 人： 年 月 日 監(jiān)理單 位 施工 單 位 （部門章 ） 總監(jiān) 理工 程師 ： 年 月 日 （部門章 ） 項目負責 人： 年 月 日 表 17 單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄 工程名 稱 單 位工程 子 單 位工程 施工 單 位 工程 類 型 工程造價 項 目 經 理 開 、竣工日期 項目技術負責 人 制表人 序號 項 目 驗 收 記錄 驗 收 結論 1 分部工程 共 分部， 經 查 分部 符合 標 準及 設計 要求 分部 2 質 量控制 資料 核查 結 果 共 項 ， 經審 查符合要求 項 ，經 核定符合 規(guī) 范要求 項 。 砼路面相鄰板高差 每處測膨脹縫位置相鄰板高差不少于 3 點。 2 總體 寬 度 每座中、短隧道測 510點，長隧道測 1020點，特長隧道測不少于 20 點。 水 泥混凝土面層： 板面平整密實，邊角整齊、無裂縫； 無石子外露和浮漿、脫皮、踏痕、積水等現(xiàn)象； 脹縫、縮縫應垂直、直順，縫內無雜物，在規(guī)定的深度和范圍內全部貫通。 3 混凝土 預 制 塊人 行道面 層 （含 無 障 礙設計 ） 鋪 砌 穩(wěn) 固 、無翹動 ，表面平整、 縫線 直 順 、 縫寬 均 勻 、灌 縫飽滿 ， 無翹邊、翹 角、反坡、 積 水 現(xiàn) 象。 □有 □無 文件 □有 □無 □不涉及 □有 □無 □不涉及 竣工驗收的組織形式審查情 況