【正文】 表時(shí)間 年 月 日智力殘疾兒童系統(tǒng)康復(fù)登記表表 號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康10表制表機(jī)關(guān)：中國殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓 名身份證號(hào)碼性別□男 □女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人姓名與殘疾人的關(guān)系□ □ □家庭經(jīng)濟(jì)狀況□ □ □ □是否接受國家彩金搶救性救助□ □是否接受地方其他救助□ □致殘?jiān)颉? □ □ □□ □、低體重和過期產(chǎn)□ □□ □ □ □ □□ □ □ □殘疾等級(jí)□ □□ □是否伴有其他殘疾□ □ □□ □教育、康復(fù)現(xiàn)狀□ □□ □享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況□ □□ □康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間______年___月___日康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束時(shí)間______年___月___日項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用情況□康復(fù)訓(xùn)練 ______元 □家長培訓(xùn) ______元□矯形器裝配 ______元 □康復(fù)教材 ______元□其他 ______元康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱康復(fù)訓(xùn)練效果兒童康復(fù)訓(xùn)練□ □□兒童社會(huì)融入活動(dòng)每年不少于四次□是 □否家長對(duì)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)□□□家長對(duì)兒童康復(fù)的評(píng)價(jià)□□□教育、康復(fù)狀況改變□□□□本人/聯(lián)系人簽字： 填表人簽字： 填表時(shí)間 年 月 日智力殘疾兒童社區(qū)、家庭康復(fù)登記表表 號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康11表制表機(jī)關(guān)：中國殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________省（市、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓 名身份證號(hào)碼性別□男 □女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人姓名與殘疾人的關(guān)系□ □ □家庭經(jīng)濟(jì)狀況□ □ □ □是否接受國家彩金搶救性救助□ □是否接受地方其他救助□ □致殘?jiān)颉? □ □ □□ □、低體重和過期產(chǎn)□ □□ □ □ □ □□ □ □ □殘疾等級(jí)□□□□教育、康復(fù)現(xiàn)狀□□□□社區(qū)、家庭康復(fù)□□家長對(duì)兒童康復(fù)的評(píng)價(jià)□ □ □本人/聯(lián)系人簽字： 填表人簽字： 填表時(shí)間 年 月 日貧困精神病患者服藥救助項(xiàng)目登記表表 號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康12表制表機(jī)關(guān)：中國殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓 名身份證號(hào)碼性別□男 □女民 族出生日期______年___月___日戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話郵政編碼家庭經(jīng)濟(jì)狀況□ □ □ □疾病診斷診斷機(jī)構(gòu)名稱監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系□1. 配偶 □2. 子女 □3. 孫子女 □4. 父母□5. 祖父母 □6. 兄弟姐妹 □監(jiān)護(hù)人電話監(jiān)護(hù)人家庭住址郵政編碼享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況□ □ □□□□救助類型□國家彩票公益金項(xiàng)目服藥救助 □國家彩票公益金項(xiàng)目服藥救助□其他救助項(xiàng)目名稱救助開始時(shí)間______年___月___日救助結(jié)束時(shí)間______年___月___日實(shí)際救助資金與項(xiàng)目實(shí)施前療效比較□ □ □ □本人/聯(lián)系人簽字： 填表人簽字： 填表時(shí)間 年 月 日貧困精神病患者住院醫(yī)療救助項(xiàng)目登記表表 號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康13表制表機(jī)關(guān)：中國殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ小^(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓 名身份證號(hào)碼性別□男 □女民 族出生日期______年___月___日戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話郵政編碼家庭經(jīng)濟(jì)狀況□ □ □ □疾病診斷診斷機(jī)構(gòu)名稱監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系□1. 配偶 □2. 子女 □3. 孫子女 □4. 父母□5. 祖父母 □6. 兄弟姐妹 □監(jiān)護(hù)人電話監(jiān)護(hù)人家庭住址郵政編碼享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況□ □ □□□□救助類型□國家彩票公益金項(xiàng)目服藥救助 □國家彩票公益金項(xiàng)目服藥救助□其他救助項(xiàng)目名稱救助開始時(shí)間______年___月___日救助結(jié)束時(shí)間______年___月___日實(shí)際救助資金治療效果□ □ □ □本人/聯(lián)系人簽字： 填表人簽字： 填表時(shí)間 年 月 日孤獨(dú)癥兒童年度收訓(xùn)登記表表 號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康14表制表機(jī)關(guān)：中國殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）兒童姓名身份證號(hào)碼性 別□男 □女出生日期______年___月___日民族是否為本年新收訓(xùn)□是 □否家長姓名家長身份證號(hào)碼與兒童關(guān)系□ □ □家長聯(lián)系方式□宅電 ______________□手機(jī) ______________通訊住址郵政編碼家庭經(jīng)濟(jì)狀況□生活保障線□貧困家庭□享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況□ □□□□診斷機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果康復(fù)訓(xùn)練（指導(dǎo)）機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)所屬□□□訓(xùn)練方式□ □康復(fù)評(píng)估效果感知覺 □ □□認(rèn)知能力 □ □□粗大動(dòng)作 □ □□社會(huì)交往能力□ □□精細(xì)動(dòng)作 □ □□生活自理能力□ □□語言與溝通□ □□ 情緒與行為 □ □□是否接受貧困救助□是 □否救助類項(xiàng)□國家項(xiàng)目 □其他項(xiàng)目家長是否接受培訓(xùn)□是 □否接受培訓(xùn)次數(shù)____次家長滿意度□□□訓(xùn)練后走向□ □□ □□本人/聯(lián)系人簽字： 填表人簽字： 填表時(shí)間 年 月 日殘疾人輔助器具配發(fā)登記表表 號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康15表制表機(jī)關(guān)：中國殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ小^(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓 名身份證號(hào)碼性別□男 □女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟(jì)狀況□ □ □ □國家項(xiàng)目配發(fā)輔助器具記錄免費(fèi)發(fā)放輔助器具記錄產(chǎn)品名稱數(shù)量配發(fā)時(shí)間______年___月___日備注重度殘疾人適配輔助器具記錄產(chǎn)品名稱數(shù)量配發(fā)時(shí)間______年___月___日備注就學(xué)、就業(yè)適配輔助器具記錄產(chǎn)品名稱數(shù)量配發(fā)時(shí)間______年___月___日備注受助其它資金配發(fā)輔助器具記錄產(chǎn)品名稱數(shù)量配發(fā)時(shí)間______年___月___日備注本人/聯(lián)系人簽字： 填表人簽字： 填表時(shí)間 年 月 日殘疾人裝配假肢登記表表 號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康16表制表機(jī)關(guān)：中國殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓 名身份證號(hào)碼性別□男 □女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟(jì)狀況□ □ □ □國家項(xiàng)目裝配假肢記錄假肢下肢 大腿 □左 □右小腿 □左 □右膝離斷 □左 □右髖離斷 □左 □右上肢 功能性 □左 □右裝飾假手□左 □右數(shù)量裝配時(shí)間______年___月___日次數(shù)備注受助其他資金裝配假肢記錄假肢下肢 大腿 □左 □右小腿 □左 □右膝離斷 □左 □右髖離斷 □左 □右上肢 功能性 □左 □右裝飾假手□左 □右數(shù)量裝配時(shí)間______年___月___日次數(shù)備注本人/聯(lián)系人簽字： 填表人簽字： 填表時(shí)間 年 月 日殘疾人裝配矯形器登記表表 號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康17表制表機(jī)關(guān)：中國殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________省（市、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）姓 名身份證號(hào)碼性別□男 □女出生日期______年___月___日民族戶口類別□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟(jì)狀況□ □ □ □國家項(xiàng)目裝配矯形器記錄矯形器上肢矯形器 □左 □右脊柱矯形器 □下肢矯形器 □左 □右數(shù)量裝配時(shí)間______年___月___日備注受助其他資金裝配假肢記錄矯形器上肢矯形器 □左 □右脊柱矯形器 □下肢矯形器 □左 □右數(shù)量裝配時(shí)間______年___月___日備注本人/聯(lián)系人簽字： 填表人簽字： 填表時(shí)間 年 月 日殘疾人康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)登記表表 號(hào)：殘統(tǒng)臺(tái)康18表制表機(jī)關(guān)：中國殘疾人聯(lián)合會(huì)備案機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：國統(tǒng)辦函[2009]123號(hào)有效期至：2012年9月________?。ㄊ?、區(qū)）________地（區(qū)、市、州、盟）_________縣（市、區(qū)、旗）機(jī)構(gòu)名稱組織機(jī)構(gòu)