華法林臨床合理使用問題(存儲版)
【正文】 、社會歧視和不能正確的服藥等。 ? ⑵只有嚴格按照醫(yī)囑或藥物說明書服藥，才能確保用藥的安全有效。漏服可致血液凝結(jié)測試不準，導(dǎo)致醫(yī)生調(diào)整劑量錯誤。 漏服 抗凝血藥 華法林如何處理 ? 漏服藥物的原因 ? ⑴生活方式：工作忙應(yīng)酬多、節(jié)假日、忘記帶藥 (會餐、出差 )、平時不太吃藥的人和老人等易漏服。 ? 華法林比阿司匹林有效但出血危險性高。 ５、心臟瓣膜置換術(shù) ?歐洲心臟病學(xué)會頒布的指南建議抗凝強度應(yīng)和栓塞危險程度成正比。 ? 華法林和阿司匹林 聯(lián)合治療組 冠脈事件相對危險度年發(fā)生率減少 34%（ P=）；華法林和阿司匹林 單獨治療組 相對危險度年發(fā)生率分別減少22%和 23%，二者療效相似。 ? 極低固定劑量的華法林（ 1mg/d，）可預(yù)防導(dǎo)管術(shù)后鎖骨下靜脈血栓， Levine和其同事報道這一劑量的華發(fā)林也能預(yù)防 4期乳腺癌化療后血栓形成。低分子量肝素每天為 100抗 Ⅹ aU/kg，使抗 Ⅹ a 水平維持在。 妊娠的抗凝治療 ? 華發(fā)林能通過胎盤，妊娠前三個月服用可引起特征性的胚胎病，少數(shù)人三個月后服用也可引起胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及致命的出血。術(shù)后重新使用維持劑量的華法林。 ? 需要應(yīng)用華法林而發(fā)生出血的病人，長期抗凝是一個非常棘手的問題。 2022年美國心胸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會（ ACCP） 對降低高 INR的建議 ? ⑴ INR 5時，臨床上無明顯出血，不需要快速逆轉(zhuǎn) INR，可將華法林減量或停服一次，并從小劑量開始應(yīng)用，直至 INR達到目標范圍； ? ⑵ INR在 59之間，病人無出血及高危出血傾向，可停用華法林 l2次， INR降到目標范圍后從小量開始使用；如果病人出血危險性高，可停用華法林一次同時口服維生素K1（ 1～ ）； ? ⑶急診手術(shù)和拔牙時需要快速降低INR，可口服維生素 K1（ 2～5mg） , INR將在 24小時內(nèi)降低； ? ⑷ INR9但臨床上無明顯出血，可口服維生素 K1（ 3～ 5mg）， INR將在 24～ 48小時內(nèi)降低，必要時可重復(fù)使用； ? ⑸有嚴重出血或華法林過量（ INR20）時，可根據(jù)情況應(yīng)用維生素 K1（ 10 mg），新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注。 ? 以下三種方法可降低 INR： ⑴停用華法林治療 ⑵使用維生素 K1 ⑶ 輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物 目前尚無比較這些措施和臨床終點的隨機實驗，主要根據(jù)臨床選擇治療方法。在一項研究中， 75個植入假體心臟瓣膜的病人實行自我管理，平均每 4天監(jiān)測一次 INR， 92%的病人獲得滿意的抗凝療效；醫(yī)生管理組每 19天監(jiān)測一次，只有 59%的INR在治療范圍內(nèi)。由于飲食、藥物、酒精、順應(yīng)性差等因素影響，華法林劑量 反應(yīng)有時會出現(xiàn)很大波動。 劑量與監(jiān)測 ? 華法林劑量分為起始量和維持量。其中凝血酶原抗原水平比凝血酶原時間 (PT)值更能準確反映抗栓活性。每 100g干燥食物中維生素 k的含量為，菠菜 、白菜 、菜花 、豌豆 、胡蘿卜、番茄 、馬鈴薯、豬肝 、蛋 。如： ? 二代、三代 頭孢菌素、甲狀腺素 、每天 水楊酸 和 對乙酰氨基酚、肝素 等。 ? 編碼細胞色素 P450的基因突變 ? 肝臟酶遺傳多態(tài)性 —— 與低劑量使用華法林時高出血并發(fā)癥有關(guān)。 ? 香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的維生素 K1拮抗。 一、藥理學(xué) 華法林藥理學(xué)比較復(fù)雜， 治療窗很窄 ，即使很小的劑量 反應(yīng)變化也可能導(dǎo)致血栓或出血。 藥代動力學(xué) ? 華法林是等量消旋異構(gòu)體 R和 S的混合物。 ? 雌激素 和 口服避孕藥 可使血中凝血因子含量增加。這些藥物中阿司匹林最重要，因為它廣泛應(yīng)用于臨床且作用時間長。 ? 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收 。 ２、 INR 標準模型在 1982年被采用，計算公式為 INR=（凝血酶原時間 (PT)/平均正常凝血酶原時間 (PT)）ISI （ ISI為國際敏感指數(shù)，代表凝血激酶反應(yīng)性） INR中文稱為國際標準化比值，是從凝血酶原時間 (PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù) (ISI)推算出來的，INR=(病人 PT/正常對照 PT)ISI，采用 INR使不同實驗室和不同試劑測定的 PT具有可比性，便于統(tǒng)一 用藥標準。 ? 根據(jù)華法林使用的不同劑量，一般治療后 2～ 7天出現(xiàn)抗凝療效。 自我監(jiān)測自我管理 ? 自我監(jiān)測儀：一滴末梢或者靜脈全血，幾分鐘內(nèi)
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