【正文】 一次；在醫(yī)囑查對本上記錄核對情況。檢查藥品標(biāo)簽、有效期和批號，檢查藥品有無變質(zhì)，渾濁、沉淀、絮狀物，如不符合要求或標(biāo)簽不清者,不得使用。包裝：查對器械包物品數(shù)量、潔凈度、配套、功能完好度、干燥度是否符合要求，包外標(biāo)簽信息是否填寫齊全。 術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士遵照《手術(shù)安全核查制度》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行三方查對。凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條等應(yīng)詳細(xì)記錄在《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上，手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，以便取出時(shí)核對。 護(hù)理要點(diǎn)：①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、準(zhǔn)確給藥；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量并記錄出入量；④根據(jù)患者病情，嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理項(xiàng)目，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，落實(shí)安全措施； ⑤保持患者的舒適和功能體位。 分級依據(jù)： 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者可確定為三級護(hù)理，分級標(biāo)識為白色。 Barthel 指數(shù)評定細(xì)則項(xiàng)目評定細(xì)則進(jìn)食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼吞咽等過程。0 分：需他人幫助?？刂菩”?0 分：可控制小便。10 分：需部分幫助。5 分：需部分幫助。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題由交班護(hù)士負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)問題由接班護(hù)士負(fù)責(zé)。病房環(huán)境中存在安全隱患的位置給予醒目的警示標(biāo)識。 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的目的發(fā)現(xiàn)潛在系統(tǒng)因素并盡可能快速的采取行動(dòng)避免類似事件發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。當(dāng)醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任或護(hù)士長報(bào)告，積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除對患者造成的不良后果。其余事件，如上報(bào)科室需要事件涉及質(zhì)量類型相應(yīng)職能部門協(xié)助解決，各部門則積極協(xié)助，并記錄在《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》中。輸入的血液內(nèi)不得加入其他藥物，以防血液凝集或溶解。附：血液制品輸注速度種類容量輸注要求全血標(biāo)示量（ml）取回30分鐘內(nèi)輸注，開始輸注時(shí)緩慢一般為5ml/min，數(shù)分鐘后調(diào)快，200ml全血控制在3040min輸完。配血標(biāo)本采集、送檢管理制度制定日期：2014年12月血標(biāo)本采集：（1）護(hù)士確認(rèn)輸血醫(yī)囑與“臨床輸血申請單”、“輸血收費(fèi)通知單”填寫內(nèi)容無誤，將“臨床輸血申請單”聯(lián)號貼在EDTA抗凝試管上(紫色)。（3）醫(yī)護(hù)人員送血標(biāo)本到輸血科后，雙方仔細(xì)核對患者床號、姓名、性別、年齡、科室、試管聯(lián)號與輸血申請單是否一致等，并在標(biāo)本接收登記本上簽名確認(rèn)。輸血過程中發(fā)生輸血反應(yīng)的，將血袋連同一次性輸血耗材裝入雙層黃色垃圾袋，立即送至輸血科保存于26℃冰箱，用于輸血反應(yīng)的調(diào)查。護(hù)士長每季度召開科室護(hù)理人員護(hù)理安全教育會(huì)，進(jìn)行護(hù)理安全警示教育，增強(qiáng)護(hù)理安全意識，以預(yù)防和。 （2）輸注前由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶“配發(fā)血報(bào)告單”至患者床旁，執(zhí)行身份識別制度確認(rèn)患者信息，核對配發(fā)血報(bào)告單與血袋信息，嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”，即受血者床號、姓名、性別、住院號、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、供血者血袋條形碼編號、血液成分、血量、血袋編號，有效期。血標(biāo)本送檢：（1）血標(biāo)本必須由本院醫(yī)護(hù)人員送檢。5）ml取回立即輸注，以患者耐受的最大速度輸注（屬血漿類血液制劑，可參考血漿輸注速度）。輸血完畢，配發(fā)血報(bào)告單在病歷中保存，做好輸血全過程的護(hù)理記錄。 輸注血液制品應(yīng)從血庫取出后30分鐘內(nèi)輸注。針對上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件（1）警訊事件和有糾紛苗頭的醫(yī)療安全（不良）事件，醫(yī)患辦和相應(yīng)職能部門（非正常上班時(shí)間為總值班）應(yīng)立即采取措施，協(xié)同科室積極處理。電話報(bào)告：警訊事件和有糾紛苗頭的醫(yī)療安全（不良）事件，應(yīng)首先立即電話上報(bào)。 未造成后果的事件：雖然發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果的，但處理后可完全恢復(fù)。護(hù)士根據(jù)患者病情及全身情況，進(jìn)行各種危險(xiǎn)因素的評估，并根據(jù)評估結(jié)果給予高危患者相應(yīng)的警示標(biāo)識，采取相應(yīng)的防范措施。遇緊急情況或搶救時(shí)，可在緊急情況或搶救結(jié)束后進(jìn)行交接班。0 分：完全依賴他人。0 分：需極大幫助或完全依賴他人。5 分：偶爾失控，或需要他人提示。修飾包括洗臉，刷牙、梳頭、刮臉等。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級（見表1 ）。①病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；②病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；③病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。： 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理，分級標(biāo)識為綠色。術(shù)畢再清點(diǎn)復(fù)核一次并簽字。物資入庫須查對廠家批號、品名、規(guī)格數(shù)量、滅菌標(biāo)示和日期是否合格?；乜坪笈c點(diǎn)核人員在消毒供應(yīng)室去污區(qū)進(jìn)行雙人點(diǎn)核，查對器械名稱、數(shù)量、性能及預(yù)處理情況。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。護(hù)理查對制度 制定日期: 2013年1月 修訂日期: 2014年12月一、醫(yī)囑查對制度執(zhí)行醫(yī)囑須經(jīng)雙人核對無誤后方可執(zhí)行?；颊呱矸葑R別制度 制定日期：2013年1月 修訂日期：2014年12月 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各類診療活動(dòng)中，實(shí)施者必須親自與患者或家屬進(jìn)行溝通，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時(shí)使用床號、姓名、年齡、性別、出生年月、住院號等兩種方式確認(rèn)患者身份?？谱o(hù)士長、護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)理骨干、教學(xué)組長承擔(dān)護(hù)士長值班工作。護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)理人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院及護(hù)理部各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。加強(qiáng)對學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中的管理，護(hù)理部每月定期到臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通解決。(6)省/國家級?？谱o(hù)士參與院內(nèi)外本?？谱o(hù)理會(huì)診及疑難病例討論與處理。④開展臨床?？谱o(hù)理新技術(shù)及科研工作。（5）考核：培訓(xùn)結(jié)束后，由護(hù)理部組織進(jìn)行統(tǒng)一專科理論考核，理論考核合格者方可進(jìn)入臨床實(shí)踐；臨床實(shí)踐結(jié)束后護(hù)理部組織進(jìn)行專科技能考核，理論及技能考核均合格者頒發(fā)院內(nèi)專科護(hù)士證書。護(hù)理部根據(jù)各?？魄闆r制定年度護(hù)理人員外出進(jìn)修和培訓(xùn)計(jì)劃并嚴(yán)格落實(shí)，外出進(jìn)修和培訓(xùn)人員回院后要上交書面學(xué)習(xí)體會(huì)。（4）新增加及修訂后護(hù)理核心制度培訓(xùn)后及時(shí)進(jìn)行考核。護(hù)理核心制度包括：護(hù)理查對制度、患者身份識別制度、分級護(hù)理制度、護(hù)士交接班制度、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估與管理制度、護(hù)理安全輸血管理制度等。管理培訓(xùn)（1）護(hù)理部定期組織對護(hù)士長、護(hù)理骨干、教學(xué)組長的管理知識培訓(xùn)。（2）崗前教育經(jīng)考核合格后，進(jìn)入臨床崗前帶教期依據(jù)各臨床科室新上崗人員培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行培養(yǎng)。護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度制定日期：2014年12月近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的、尚未在院內(nèi)開展過的及未使用過的臨床護(hù)理新手段，被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。 （4）由消毒供應(yīng)中心護(hù)士長組織進(jìn)行相關(guān)理論、專業(yè)技能考核。（2）具有較強(qiáng)的綜合業(yè)務(wù)能力，病情評估、病情觀察、處理和應(yīng)變能力。（4）掌握手術(shù)室基礎(chǔ)器械的名稱、用途，熟練掌握手術(shù)室各項(xiàng)基本操作（鋪無菌臺(tái)、穿脫無菌手術(shù)衣和手套、刷手等）及常規(guī)手術(shù)配合。成績合格者，經(jīng)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)審核后，方可獨(dú)立從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)護(hù)士工作。 （5）掌握各種急救藥品、物品的使用；掌握各種搶救儀器的使用、維護(hù)及故障排除。（5）技能實(shí)踐培訓(xùn)由各科系危重癥護(hù)理臨床實(shí)踐培訓(xùn)點(diǎn)完成，學(xué)員可在指定培訓(xùn)點(diǎn)進(jìn)行臨床實(shí)踐。附： 各特殊護(hù)理崗位護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)夜班護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)(1)注冊護(hù)士。（2）需開展專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入工作的特殊護(hù)理崗位，原則上為護(hù)理工作專業(yè)性強(qiáng)，護(hù)理工作具有特殊性或護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較大的臨床護(hù)理崗位，如急診、ICU、血透、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒、消毒供應(yīng)、介入等專業(yè)。在我院實(shí)習(xí)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生、進(jìn)修護(hù)士不能單獨(dú)從事護(hù)士執(zhí)業(yè)活動(dòng)，但可以在執(zhí)業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床工作。 （3）護(hù)理部指定組織查房的科室護(hù)士長在查房前一周確定查房主題，將資料上交護(hù)理部，審核通過后，護(hù)理部于查房前三天將病歷資料在內(nèi)網(wǎng)公布；科系指定組織查房的護(hù)理單元應(yīng)在查房前一周確定查房主題，將資料上交科護(hù)士長，審核通過后，科護(hù)士長于查房前三天將病歷資料發(fā)至各單元護(hù)士長；護(hù)理單元組織的業(yè)務(wù)查房，護(hù)士長應(yīng)提前一周公布查房內(nèi)容，以便參加人員查閱文獻(xiàn)，準(zhǔn)備資料并參與討論。 （4）科室每月組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房1次，科系每季度組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房1次，護(hù)理部每年至少參加各科系護(hù)理業(yè)務(wù)查房1次，根據(jù)需要組織全院護(hù)理業(yè)務(wù)查房。每日進(jìn)行護(hù)理早、晚查房（節(jié)假日除外），全面了解單元內(nèi)病區(qū)環(huán)境、在崗人員、病人情況、設(shè)備、安全，對重點(diǎn)病人，重要文件等，督導(dǎo)護(hù)士崗位職責(zé)的落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題指導(dǎo)改進(jìn)。參與全院行政查房、院長查房及其它形式的查房。 （3）護(hù)理單元護(hù)士長擔(dān)任主持，負(fù)責(zé)介紹病例和提出相關(guān)問題。護(hù)理病例討論制度 制定日期：2013年1月 修訂日期：2014年12月 護(hù)理病例討論原則（1）病例范圍包括病情危重病例、護(hù)理疑難病例、專業(yè)罕見病例、重大手術(shù)和新開展的手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及死亡病例等?？谱o(hù)士長在當(dāng)月科系片會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。護(hù)理部定期進(jìn)行護(hù)理會(huì)診質(zhì)量分析。（5）由本科室護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士陪同會(huì)診專家查看病人，進(jìn)行護(hù)理查體。會(huì)診程序（1）責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長提出申請，護(hù)士長以申請表形式書面上報(bào)科護(hù)士長。（2）各種重大搶救需多專業(yè)進(jìn)行護(hù)理配合。 護(hù)理投訴實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制，接待投訴人員應(yīng)認(rèn)真傾聽投訴者意見，使陳訴自己的觀點(diǎn)及意見，并耐心安撫投訴者做好投訴記錄。休病假時(shí)應(yīng)開具診斷證明，外出開會(huì)、學(xué)習(xí)需遞交會(huì)議通知或?qū)W習(xí)申請表，明確會(huì)議時(shí)間及行程。護(hù)士長不在時(shí)，值班護(hù)士有權(quán)調(diào)配病區(qū)的醫(yī)療設(shè)備給急需患者使用，如果本科不能解決，與其他科室或上級溝通聯(lián)系后給予解決。實(shí)習(xí)學(xué)生座談會(huì)：由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長列席，每學(xué)年12次，聽取實(shí)習(xí)學(xué)生對護(hù)理帶教工作的意見和建議，不斷改進(jìn)教學(xué)工作，提高教學(xué)質(zhì)量。各科護(hù)理晨會(huì)每日晨科室交班后召開 (節(jié)假日除外)，每次在15分鐘左右?？谱o(hù)士長會(huì)由護(hù)理部主任主持，每月1次，工作需要時(shí)隨時(shí)召開。將修訂后的制度呈報(bào)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)審閱，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，討論通過后方可頒布執(zhí)行。新制定或修訂后的護(hù)理制度嚴(yán)格遵循“試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行”的程序。根據(jù)醫(yī)院工作計(jì)劃和安排，結(jié)合臨床醫(yī)療護(hù)理工作實(shí)際，制定年、季、月工作計(jì)劃，認(rèn)真組織落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。重點(diǎn)科室人員配備為護(hù)理?？埔陨蠈W(xué)歷,責(zé)任心強(qiáng)、工作踏實(shí)、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的人員，并保持人員相對固定。加強(qiáng)護(hù)理人員質(zhì)量和安全教育，提高護(hù)理人員安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識及安全措施落實(shí)能力，鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)參與質(zhì)量管理與改進(jìn)。確立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及安全監(jiān)測指標(biāo)，加強(qiáng)監(jiān)管并定期分析，提出整改措施，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。結(jié)合醫(yī)院發(fā)展及護(hù)理工作實(shí)際，不斷完善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理體系，制定年度護(hù)理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作方案，并組織實(shí)施。制定護(hù)理工作規(guī)章制度、質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理人員崗位職責(zé)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)利用多種形式（質(zhì)控查房、質(zhì)量小組查房、行政查房、護(hù)士長值班查房、歸檔病歷質(zhì)控、患者滿意度調(diào)查等）檢查護(hù)理單元工作質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指導(dǎo)、反饋并跟蹤其改進(jìn)效果。重點(diǎn)科室護(hù)理質(zhì)量管理制度制定日期：2014年12月 醫(yī)院內(nèi)護(hù)理管理重點(diǎn)科室包括手術(shù)室、導(dǎo)管室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、供應(yīng)室、急診科、血透室、產(chǎn)房等。不斷完善各項(xiàng)護(hù)理管理制度、各級護(hù)理人員崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等，并報(bào)護(hù)理安全委員會(huì)審議。二、制度管理基本原則護(hù)理部負(fù)責(zé)并組織相關(guān)人員完成職責(zé)范圍內(nèi)制度的制定、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查及修訂等工作。在制度執(zhí)行過程中，由護(hù)理部負(fù)責(zé)收集、匯總、整理遇到的問題、意見及建議，并根據(jù)實(shí)際對制度進(jìn)行修訂和完善。護(hù)理部科務(wù)會(huì)由護(hù)理部主任主持，每周1次，總結(jié)上周工作，研究布署本周工作和上級交辦的各項(xiàng)任務(wù)。各科護(hù)理人員會(huì)議每周1次，由護(hù)士長主持，總結(jié)護(hù)理工作質(zhì)量，傳達(dá)護(hù)士長例會(huì)內(nèi)容，布置本周護(hù)理工作重點(diǎn)。進(jìn)修人員座談會(huì)：由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長列席，每半年召開一次，聽取進(jìn)修人員對護(hù)理帶教工作的意見及建議，不斷改進(jìn)教學(xué)工作，提高教學(xué)質(zhì)量。一名護(hù)士值班時(shí)，如遇特殊醫(yī)囑（輸血或特殊藥物）需要兩人核對時(shí)，請值班醫(yī)生協(xié)助核對無誤后方可執(zhí)行。需休假時(shí)應(yīng)提前向護(hù)士長請假，并辦理相應(yīng)手續(xù)。護(hù)理投訴管理制度制定日期：2014年12月在崗工作期間因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及護(hù)理技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。護(hù)理會(huì)診范圍（1）患者出現(xiàn)非本專業(yè)的合并癥或器官功能障礙，需借助于其他專業(yè)解決的護(hù)理問題。會(huì)診形式可分為科間護(hù)理會(huì)診、多科護(hù)理會(huì)診（申請科室以外的2個(gè)及以上科室參與）、請外院護(hù)理會(huì)診。（4）護(hù)理會(huì)診由科護(hù)士長或護(hù)理部主持，本科室責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病人的護(hù)理問題、護(hù)理措施效果、提出所需會(huì)診的目的、亟待專家解決的問題，本科室護(hù)士長可對責(zé)任護(hù)士的匯報(bào)予以必要的補(bǔ)充。（10）科護(hù)士長完成會(huì)診效果評估之后，由提出會(huì)診的病區(qū)及時(shí)整理資料，發(fā)送至科護(hù)士長、護(hù)理部內(nèi)網(wǎng)郵箱，科科系護(hù)理部分別存檔。科室有疑難病例、需護(hù)理會(huì)診病例完整記錄科護(hù)士長、科室各保留一份。跟蹤。 （2）向科護(hù)士長提出申請，完成病例評估，由科護(hù)士長或護(hù)理部根據(jù)需解決的問題，邀請參與病歷討論的專家?guī)烊藛T或?qū)I(yè)人員，即確定討論時(shí)間、下