【正文】 在D類環(huán)境申進(jìn)行 表5 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)(檢驗(yàn)科)考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、消毒隔離制度有消毒隔離規(guī)章制度二、消毒隔離、培養(yǎng)基和毒(菌)種保存液等實(shí)驗(yàn)室廢物經(jīng)壓力蒸汽滅菌后置雙層黃色包裝袋，送醫(yī)療廢物暫存處交由國家指定焚燒單位焚燒處置、工作后或檢驗(yàn)同類標(biāo)本后再檢驗(yàn)另一類標(biāo)本前應(yīng)洗手，如有污染消毒后下發(fā)，有消毒登記，資料保留3年三、MRSA病例監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)MRSA病例24h內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科 表6 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)(供應(yīng)室)考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度有規(guī)章制度，并按規(guī)定落實(shí)二、布局布局合理，嚴(yán)格分區(qū)，人流、物流分開，物流由污到潔三、培訓(xùn)培訓(xùn)后持證上崗四、滅菌物品，包外有滅菌標(biāo)志(3M膠帶)、滅菌日期(溫度25℃以下10～14天，潮濕多雨季節(jié)為7天)，櫥柜應(yīng)距地面≥20～25cm，距墻壁≥5cm、架每天清潔消毒五、消毒隔離潔、污標(biāo)志，保證無缺損六、壓力蒸汽，每日1次，每月1次，每月1次七、環(huán)氧乙烷滅滅菌效果監(jiān)測(cè)壓力蒸汽滅菌器微生物監(jiān)測(cè)，每月1次 表7 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)(內(nèi)鏡室)考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、制度有消毒隔離規(guī)章制度二、布局設(shè)診查室、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)三、消毒隔離、活檢鉗必須滅菌，消化道、呼吸道、陰道內(nèi)鏡必須消毒，有記錄、HCV等過篩檢查，儲(chǔ)存前先干燥處理，再懸掛于無菌柜內(nèi)保存、使用、廢棄登記制度，登記資料保留3年、腸鏡診療工作分室或分開時(shí)間段進(jìn)行、腸鏡存放在不同的消毒儲(chǔ)存柜內(nèi) 表8 醫(yī)院感染管理質(zhì)且控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)(洗衣房)考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、制度有消毒隔離制度二、布局，嚴(yán)格分區(qū)，設(shè)專用通道，物流由污到潔，避免在病房內(nèi)清點(diǎn)三、消毒隔離，有明顯標(biāo)識(shí)，并每日消毒℃以上熱水洗滌消毒3Omin，有血液、糞便等污染的衣物必須分機(jī)清洗、醫(yī)務(wù)人員、病人的衣物分機(jī)清洗，有消毒累計(jì)時(shí)間記錄，并建立交接登記及消毒登記，資料留存3年 表9 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)(器械管理部門)考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、制度有消毒隔離制度二、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，有相應(yīng)的管理制度、干燥、通風(fēng)良好的物架上，距離地面≥20cm，距離墻壁≥5cm，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等，物品擺放有序表10 醫(yī)院感染管理質(zhì)且控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)(口腔科)考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、制度有消毒隔離制度二、布局布局合理，獨(dú)立設(shè)置器械清洗消毒室和無菌物品存儲(chǔ)室，與診療區(qū)域分區(qū)明確，并有明顯標(biāo)識(shí)三、消毒隔離、配備器械自動(dòng)超聲清洗消毒機(jī)、干熱滅菌器，必須達(dá)到一人一用一消毒或者滅菌的要求、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，使用前必須達(dá)到滅菌、皮膚的口腔診療器械，使用前必須達(dá)到消毒、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒，并在包裝外注明消毒日期、有效期，存放于專用滅菌容器內(nèi)備用，一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4h，并建立消毒登記制度，定期對(duì)其消毒效果進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，資料保留3年，使用中的消毒劑每季度進(jìn)行一次微生物污染監(jiān)測(cè)，使用中的滅菌劑每月進(jìn)行一次微生物污染監(jiān)測(cè)，啟封后使用時(shí)間不得超過24h7．有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術(shù)。7．需引流的切口，首選閉式引流，應(yīng)遠(yuǎn)離切口部位戳孔引流，位置適當(dāng)確保充分引流。4．指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。3．宜采用2％氯己定乙醇制劑消毒穿刺點(diǎn)皮膚。5．患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。3．常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防CRBSI。3．清潔劑，宜含有護(hù)膚成分和使用一次性包裝，重復(fù)使用的容器每次用完應(yīng)清潔、消毒。6．關(guān)水：如為手接觸式水龍頭，應(yīng)用避污紙或一次性干手紙巾關(guān)閉水龍頭。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)SOP一、局部處理措施 (一)銳器傷1．依靠重力作用盡可能使損傷處的血液流出，用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3．患者HBsAg(+)：(1)醫(yī)務(wù)人員抗HBs10 mU／ml或抗HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200～400 U，并同時(shí)在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗(20181。暴露后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)檢查抗HIV。 31 / 31。5．患者抗HIV(+)：應(yīng)立即向分管院長及當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告。1．立即給發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員開具HBsAg、抗HBs、ALT、抗HCV、抗HIV、TPHA檢查單。(2)醫(yī)院感染發(fā)病例數(shù)為3例或4例，但未能培養(yǎng)出病原體，則只能定義為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。4．沖洗：流動(dòng)水徹底沖洗雙手。二、設(shè)施1．流動(dòng)水。2．定期公布導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR一BSI)的發(fā)生率。3．接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴檢查手套，但不能以手套代替手衛(wèi)生。插管部位應(yīng)鋪大無菌單；操作人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無菌手術(shù)衣；認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴外科手套，置管過程中手套意外破損應(yīng)立即更換。2．如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高約30176。5．術(shù)中應(yīng)主動(dòng)加溫，保持患者正常體溫。5．避免不必要的備皮，確需備皮應(yīng)術(shù)前即刻或在手術(shù)室進(jìn)行，盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛。 2013年7月 醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)細(xì)則表1 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)(臨床科室)考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況一、醫(yī)院感染管理組織二、醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度有規(guī)章制度，并按規(guī)定落實(shí)三、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，要求6學(xué)時(shí)/年，一次/年四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，感染病例及時(shí)登記＜10％五、抗菌藥物使用情況“圍手術(shù)期”用藥制度，并按規(guī)定落實(shí)，提高送檢率、途徑六、消毒效果監(jiān)測(cè)，1次/半年，資料保留3年(消毒劑濃度試紙)，1次/日，并有監(jiān)測(cè)記錄、注射、靜點(diǎn)藥放在一起七、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，標(biāo)識(shí)清楚、干燥、通風(fēng)良好的物架上，距離地面2Ocm，距離墻壁5cm、輸液器使用后直接投入雙層黃色包裝袋、注射器針頭直接投入利器盒、棉球、紗布等及其容器在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24h八、無菌物品使用情況(溫度25℃以下1014天，潮濕多雨季節(jié)7天)，包外有無菌標(biāo)志(3M膠帶)、滅菌日期，距離地面≥20cm，距離墻壁≥5cm，按規(guī)定要求洗手，穿隔離衣，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程操作九、消毒隔離執(zhí)行情況、換藥室、處置室布局合理，分區(qū)明確、靜點(diǎn)用皮膚消毒劑標(biāo)明開啟日期，開啟后在72h內(nèi)使用，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)(干罐)2類環(huán)境，4h更換1次，其它地方獨(dú)立包裝。銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，防止銳器傷。工作完全結(jié)束后方可除去手套。，且只在生物安全柜中開閉，可在實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。七、醫(yī)院應(yīng)每季度對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。保證洗手與手消毒效果監(jiān)測(cè)的結(jié)果符合國