【正文】 病人滿意度 100 每月發(fā)放問卷調(diào)查表。 每月發(fā)生的醫(yī)療爭議和醫(yī)療糾 紛次數(shù) ，處理情況 手術(shù) 病人術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證 、 術(shù)式、麻醉與輸血選擇的適宜性，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。 10 查房制度 住院醫(yī)師每 日 2次， 主治醫(yī)師每日 1次，副主任醫(yī)師或科主任每周至少 1次。出現(xiàn)不良后果責(zé)任自負(fù)。 轉(zhuǎn)院病人需經(jīng)科主任或醫(yī)療小組長同意方可轉(zhuǎn)院， 轉(zhuǎn)送患者到外院時，要與接收醫(yī)院醫(yī)生口頭或書面交接，說明已做的檢查和已行的治療，并有接收人員簽字記錄，未執(zhí)行不 得 分。 20 手術(shù)分級管理制度和手術(shù)安全核查制度 嚴(yán)格手術(shù)分級管理及技術(shù)準(zhǔn)入，違規(guī)操作者 不得分 ，并追究當(dāng)事人責(zé)任。 20 不尊重患者，隨意泄露病人隱私的不得分 。 新技術(shù)新項(xiàng)目 審核制度 新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展需填 寫新技術(shù)、新項(xiàng)目 申報表， 并寫出書面論證報告，報醫(yī)院，經(jīng) 醫(yī)院技術(shù)委員會 討論審批 后方可實(shí)施 。科室應(yīng)有接收實(shí)習(xí)、進(jìn)修 人員 登記本。未成立者不得分， 任務(wù) 職責(zé)不明確者扣 5 分。 10 違反有關(guān)規(guī)定的，發(fā)現(xiàn)一次扣 5分。 40 處方合格率 處方合格率≥ 90%。 我們會派專人負(fù)責(zé)開取信箱。未按規(guī)定執(zhí)行一次扣 10 分。無記錄者不得分，記錄不全的一次扣 2分 10 嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)院制度 ，需轉(zhuǎn)院病 20 轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)送制度 人必須經(jīng)科室負(fù)責(zé) 同意，并對患者 做好妥善安排，防止轉(zhuǎn)院途中病情加重和危及生命 20 轉(zhuǎn)送患者到外院時，要與接收醫(yī)院醫(yī)生口頭或書面交接，說明已做的檢查和已行的治療 ，并有接收人員簽字記錄 。違反者一次扣 5分 10 定期做好救護(hù)車的維修、保養(yǎng)和清潔，保持車況良好，安全行駛。 未及時上報按醫(yī)院規(guī)定處理。單個窗口排隊(duì)等候人數(shù)少于 15人，等候時間每窗口不超過 10分鐘。特別是體現(xiàn)院前到院內(nèi)、急診入院、搶救、手術(shù)的快速處理 和無縫 銜接的過程。每下降 1%扣 1 分，扣完為止。抽查儀器、試劑與器材的相關(guān)材料 10 實(shí)驗(yàn)室有相關(guān)的生物危 險標(biāo)志，洗手裝置符合 有關(guān)規(guī)定要求。未制定規(guī)程的不得分。未制定 質(zhì)量管理 及 生 物安全管理 考核細(xì)則的不得分，未成立質(zhì)控小組及生物安全管理小組 的不得分。嚴(yán)格執(zhí)行報告收發(fā) 審簽 制度，缺一 項(xiàng) 扣 2分 10 提供 24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。不清楚的不得分 20 基 礎(chǔ) 記 錄（ 100） 有臨床隨訪記錄本（或稱影像 臨床聯(lián)合讀片記錄本），有晨間讀片記錄本，并記錄完整。未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 2 分 20 差錯缺陷登記報告制度。每月傳達(dá)質(zhì)控考核通報，檢查科務(wù)會記錄本和簽到本，未傳達(dá)者不得分，簽到本造假者扣 5分 30 放 報 射 告 報 及 告 時 質(zhì) 、 量 準(zhǔn) 確 、 規(guī) 范 急診影像檢查結(jié)果報告時間≤ 30 分鐘，每超過 30 分鐘 1例扣 2分 10 常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時間≤ 2 小時，每超過 2小時 1例扣 2分 10 大型影像設(shè)備（ CT/MRI/DSA）、各種影像檢查、核醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報告時間≤48小時，每超過 48小時 1例扣 2分 10 常規(guī)報告履行復(fù)核雙簽字，未執(zhí)行的發(fā)生 1 次扣 2分 20 提供 24小時急診服務(wù)，急診檢查不及時者 1次扣 5分 20 科間反饋（ 100） 臨床 科室和其他科室的意見和投訴。無記錄本者不得分，記錄不全扣 5 分 20 行為規(guī)范（ 100） 工作人員上班應(yīng)衣帽整齊，佩戴工作牌。未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5 分 20 38 差 錯缺陷登記報告制度。急診檢查結(jié)果報告時間≤ 30分鐘。無記錄者不得分，記錄不全扣 5分 20 藥品保管出庫記錄規(guī)范。做到雙審查率 100%，雙簽字率 100%，合格率 100%， 缺陷登記 41 率 100%。有過期藥品 不得分，并按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。每月 及時 傳達(dá)質(zhì)控考核通報，檢查科務(wù)會記錄本和簽到本，未傳達(dá)者不得分，簽到本造假者扣 5分 。不清楚的不得分 25 基礎(chǔ)記錄 （ 200） 每月定期或不定期檢查門診 就診 登記本、觀察病歷、處方、 輔助 申請單等 ， 漏登一例扣 5分，登記不全每缺一項(xiàng)扣 2分 ， 輔助申請單未按要求書寫每張扣 5分。發(fā)生差錯缺陷應(yīng)及時匯報并填寫在“科室缺陷差錯登記本”上，不匯報者不得分，無差錯缺陷登記者不得分 ，投訴一例扣 10分。二類精神藥品 ≥ 90%。 20 麻醉藥品、一類精神 藥品處方合格率應(yīng)達(dá) 100%。出現(xiàn)不良后果責(zé)任自負(fù) 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目申報審核制度。 100 醫(yī)療安全（ 100） 醫(yī)療 質(zhì)量投訴反饋情況考核： 投訴 1次扣 10 分，發(fā)生糾紛不及時上報的 不得分。 30 質(zhì)量控制（ 200） 建立質(zhì)控小組，每月有 1 次活動記錄，每半年有 1次質(zhì)量分析評價，并有改進(jìn)措施。違反者 不得分。對每張?zhí)幏竭M(jìn)行審查，缺陷處方 每張扣 1 分，并 統(tǒng)計上報質(zhì)控辦，并反饋臨床。無記錄本者不得分，記錄不規(guī)范扣 10分 30 建立藥物咨詢和合理用藥建議記錄。未建立質(zhì)控小組的不得分，無活動記錄本者不得分，改進(jìn)措施不到位的扣 5分 ，記錄有缺陷的扣 2分 。無記錄本者不得分，記錄不全扣 5 分 40 科主任 主動征求臨床意見制度，至少每 月1 次，并有詳細(xì)記錄。無記錄本者不得分，記錄不全者扣 5 分 40 有專人統(tǒng)計分析和記錄與臨床病例有關(guān)的診斷符合率。記錄有缺陷的扣 2 分 。檢查記錄本缺 1 天扣 1 分 40 科主任（或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人）主動征求臨床意見制 度， 每月 1 次，并有詳細(xì)記錄。 10 血液管理記錄完整（血液入庫記錄、血液儲存記錄、血液報廢記錄、血袋回收記錄、輸血反饋記錄單），缺一項(xiàng)扣 5分 20 對血庫的專用冰箱、化漿機(jī)、離心機(jī)、溫度計等進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，并認(rèn)真進(jìn)行各項(xiàng)登記和記錄。書寫項(xiàng)目齊全，內(nèi)容規(guī)范，姓名、性別 、年齡、住院病歷號或門診病歷號、標(biāo)本類型、檢驗(yàn)項(xiàng)目 無 20 31 錯誤，無污染、無殘缺， 操作者、 審核 者 簽全名。簽到本造假者扣 5 分。未執(zhí)行、無記錄的不得分，執(zhí)行不到位的扣5分 40 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，未建立不得分，制度不健全扣 5分 40 各級人員的崗位職責(zé)明確，不明確的不得分 40 差錯缺陷登記報告制度。每下 降 1%扣 分扣完為止 10 門診輸液反應(yīng)發(fā)生率 每發(fā)生一例扣 分，扣完為止 10 藥品 占總費(fèi)用比例 ≤ 40%。工作人員應(yīng)作好發(fā)熱病人的登記。未制定者不得分，執(zhí)行中有缺陷者每次扣 2分 5 突發(fā)事件處置報告流程 制定有 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援預(yù)案和處置報告流程。造成醫(yī)院損失或其他不良后果的，按 醫(yī)院 規(guī)定處理。 20 醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷管理制度 科室應(yīng)制定醫(yī)療糾紛處理流程，建立醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷登記本。每月至少組織一次培訓(xùn)。違反者一次扣 5分 10 保持 120電話暢通。違規(guī)者一次扣 5分 10 基礎(chǔ)記錄 門診就診登記本、觀察病歷 、 檢查申請 單 、 120出診記錄 每月定期或不定期 抽查 ，無登記本不得分，漏登一例扣 5分，登記不全每缺一項(xiàng)扣 1分 。 每下降 1%扣 2分，扣完為止 10 出院人數(shù) 與上月數(shù)相比，每增加 1%加 2分，每下降 1%扣 2分，扣完為止 30 16 ⅩⅩ 縣中醫(yī)院 住院病人滿意度調(diào)查表 尊敬的患者： 我們的宗旨是為您提供最好的醫(yī)療服務(wù)； 我們的目的是為了改進(jìn)工作，更好的為您服務(wù)。 10 甲級病案率 （包括運(yùn)行病歷和終末病歷） 甲級 率≥ 90%，無丙級病歷。 10 醫(yī)保及新農(nóng)合管理制度 簽署相關(guān)知情同意書。 10 發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療缺陷未登記者， 不得分 。記錄不全或簽到表造假者，每次扣 5分。 5 科室未嚴(yán)格執(zhí)行者不得分。 科室每月有一次醫(yī)患溝通座談會，未開展的不得分。 10 12 臨床輸血管理制度 嚴(yán)格掌握臨床 輸血指征 ， 無輸血指征輸血 和未做輸血前檢查 的 不得分 ,并倒扣 10 分 。 20 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度 嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度 。 醫(yī)務(wù)科每月檢查，無登記本不得分 ， 漏記一項(xiàng)扣 2分 ，病人不滿意不得分。 10 值班、交接班制度 值班不得擅自離崗 ，醫(yī)務(wù)科或總值班進(jìn)行不定期抽查，發(fā)現(xiàn)一次 不得分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 醫(yī)務(wù)人員臨床操作是否規(guī)范。 科室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)科室管理， 嚴(yán)禁發(fā)生 醫(yī)院等級評審中一票否決條款， 如科室發(fā)生 以下否決條款，將實(shí)行責(zé)任追究制。其中 ， 基本情況 50 分， 基礎(chǔ)記錄 100 分， 規(guī)章制度落實(shí) 400 分 ， 操作規(guī)程 100 分，質(zhì)量控制 100 分， 醫(yī)療指標(biāo) 20 分，科室 間 意見 反饋 100分，醫(yī)療安全 30分 ，行為規(guī)范 100分 。 三、考評分值標(biāo)準(zhǔn) 以科室為單位，每月考核總分為 1000 分，考評結(jié)果分值以百分?jǐn)?shù)換算科室最 終得分，本考評分值占全院考評系數(shù) 40%。人員少的科室由科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量控制與考核工作。 （二）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考評小組人員組成與職責(zé) 人員組成 組 長： 付洪祥 （ 業(yè)務(wù)副院長 ） 副組長： 高 翔 （醫(yī)務(wù)科科長） 姚代芬（護(hù)理部主任） 成 員： 彭子美 （ 肛腸科 主任）、 周友春 （ 外 科主任）、 龍玉斌 （ 內(nèi) 科主任）、 張春梅 （ 婦產(chǎn) 科主任）、 胡義正 （門診部主任）、羅明亮 （ 針灸 科主任）、 陳平 （檢驗(yàn)科主任）、 李浩 （放射科主任兼 B 超室 ）、