【正文】 9． 年藥品調(diào)劑引發(fā)的等級責(zé)任事故次數(shù)為 0。 三． 監(jiān)測指標(biāo) 1． 藥品采購供應(yīng)合格率為 100%。 4．會議通過文件及形成決議時，必須全體委員半數(shù)以上同意方視為通過。 5．藥劑科臨床藥學(xué)室不定期的專題檢查調(diào)研臨床藥物的使用情況及存在問題。 二 ． 強(qiáng)化職能 行使衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理 暫行規(guī)定》所規(guī)定的藥事管理委員會的職責(zé)，完善職能，按照 ISO 質(zhì)量管理體系的要求，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，強(qiáng)化藥品質(zhì)量管理。 五 ． 加強(qiáng)臨床合理用藥的管理 1．醫(yī)院藥物合理應(yīng)用評價專家組不定期的下臨床檢查病歷，并且詳細(xì)記錄檢查情況，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報(bào)上級。提高合理用藥的認(rèn)識，做好相關(guān)的工作。 藥事管理委員會工作職責(zé) 一． 認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》，按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)制定本機(jī)構(gòu)有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度； 二． 確定本機(jī)構(gòu)用藥目錄和處方手冊； 三． 審核本機(jī)構(gòu)擬購入藥品或配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請； 四． 制定本機(jī)構(gòu)新藥引進(jìn)規(guī)則，建立新藥引進(jìn)評審專家?guī)?，隨機(jī)抽取組成評委，負(fù)責(zé)對新藥引進(jìn)的評審工作； 五． 定期分析本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，組織評價本機(jī)構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見； 六． 組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正； 七． 組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床各科室合理用 藥。 4． 制劑合格率 100%。 12． 未落實(shí)國家相關(guān)的法律法規(guī)為 0。按照醫(yī)院的要求組織相關(guān)的政策法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季藥事委員會委員集中學(xué)習(xí)，每年全院醫(yī)務(wù)人員合理用藥培訓(xùn)，每月藥劑科組織藥劑人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 1～ 2次，留有記錄。 1）抗癌藥物合理應(yīng)用評價原則 2）心腦血管藥物合理應(yīng)用評價原則 3）抗菌藥物合理應(yīng)用評價原則 4）生物制品臨床應(yīng)用原則 5）營養(yǎng)藥臨床應(yīng)用原則 藥劑科、門診部負(fù)責(zé)門診處方的合理性檢查，按照規(guī)定檢查分析處方開具是否適宜，調(diào)劑正確與否，是否合理用藥，記錄檢查情況；醫(yī)務(wù)科組織藥物合理應(yīng)用評價小組專家會同藥劑科每周三集中檢查病區(qū)醫(yī)囑的藥物使用情況，掌握各科藥物的使用情況， 分析是否合理用藥，記錄檢查情況；藥劑科臨床藥學(xué)室每月檢查出、入院病歷，填寫查房記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報(bào)。 （ 1）《 ***醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定》的落實(shí)評價。 在藥事委員會會議上聽取藥劑科關(guān)于麻醉藥品、精神藥品管理工作的情況匯報(bào)，提出改進(jìn)意見和建議。 藥事管理考核內(nèi)容及辦法 為了落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院藥事管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《處方管理辦法》等文件的精神，加強(qiáng)醫(yī)院的科學(xué)化規(guī)范化管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確的評價醫(yī)院藥事工作，重新修訂 2020年 6月醫(yī)院頒布的《 ***醫(yī)院藥事管理考核辦法》，對相關(guān)部門及崗位的考核內(nèi)容和方法如下。 每半年組織醫(yī)院藥事委員會委員檢查醫(yī)院相關(guān)部門的藥事工作。 保證中藥飲片的質(zhì)量，稱量誤差≤ 5%。 1藥品保管庫房、調(diào)劑室的藥品帳物符合率 100%。認(rèn)真開展相關(guān)的工作并有工作、檢查記錄。 一． 指導(dǎo)思想 落實(shí)上級有關(guān)治理商業(yè)賄賂以及衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳醫(yī)院院務(wù)公開、信息公開的有關(guān)規(guī)定，糾正藥事管理中的不正之風(fēng)，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，按照規(guī)定院內(nèi)院外公開，使社會及 全院職工了解醫(yī)院的藥事管理活動情況。 7． 其他需要公開的有關(guān)醫(yī)院藥事管理內(nèi)容，如藥劑重要崗位輪崗的通報(bào)。臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，加強(qiáng)協(xié)作，知識互補(bǔ)，共同為病人用藥的安全性負(fù)責(zé)。 1． 各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。評價所報(bào)藥品不良反應(yīng)或藥 物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)務(wù)科。保證藥品使用過程中因病施治，降低醫(yī)療成本，減輕患者的負(fù)擔(dān)以及藥物帶來的不良反應(yīng)以及防止藥害事件的發(fā)生。 4． 臨床醫(yī)生使用藥品時，應(yīng)合理用藥，合理施治，嚴(yán)禁大劑量、超范圍、超適應(yīng)癥、超療程使用藥品，使藥物選擇合理，給藥途徑合理，使用方法合理，減少患者的不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（ 5）藥劑科臨床藥學(xué)室不定期的專題檢查調(diào)研臨床藥物的使用情況及存在問題。 各科 室應(yīng)組織本科室職工認(rèn)真學(xué)習(xí)國家的法律法規(guī)，掌握精神實(shí)質(zhì)，落實(shí)到臨床工作中。（ 2）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，經(jīng)常性的督促、檢查、落實(shí)。 （ 8）加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品的使用管理，嚴(yán)格規(guī)章制度，防止出現(xiàn)濫用情況。（ 5）加強(qiáng)糾正藥品臨床使用不正之風(fēng)的治理，堅(jiān)決打擊商業(yè)賄賂，采取多種綜合治理手段， 認(rèn)真落實(shí)國家的相關(guān)規(guī)定，完善醫(yī)院藥品采購管理，防止假藥、劣藥進(jìn)入我院。 二 ． 根據(jù)臨床工作實(shí)際情況，符合下列條件之一的，可在保障藥品質(zhì) 量前提下予以退藥： 1． 患者在用藥過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)或其它不良反應(yīng)，無法繼續(xù)使用的； 2． 確屬處方用藥不當(dāng)（禁忌癥、超治療用量、重復(fù)用藥等），患者不宜繼續(xù)使用該藥的； 3． 患者因病情變化，或門診轉(zhuǎn)住院，需要調(diào)整治療方案的； 4． 病員在院死亡后，未使用完的藥品； 5． 其他醫(yī)方責(zé)任導(dǎo)致患者不能繼續(xù)使用的。 第二章 組織結(jié)構(gòu) 第四條 藥品采購領(lǐng)導(dǎo)小組在院藥事管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)藥品采購和新藥引進(jìn)的審核工作。 第三章 工作職責(zé) 第九條 藥品采購領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》。藥庫在承擔(dān)日常事務(wù)性工作的同時，在藥劑科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組會議通過的各項(xiàng)工作任務(wù)，其職責(zé)： （一）根據(jù)臨床科室申請新藥論證小組提供的新藥申請單，對有關(guān)資料進(jìn)行調(diào)研并整理分類。 第十四條 各臨床科室藥嚴(yán)格依據(jù)治療需要，經(jīng)各科室的新藥論證小組篩選、論證后，認(rèn)真詳實(shí)填寫醫(yī)院統(tǒng)一印制的“新藥申請表”，并經(jīng)組長、副組長雙簽字后，送交藥庫。臨床藥學(xué)工作人員應(yīng)積極收集新藥在臨床的使用情況。嚴(yán)格藥品供應(yīng)商在我院的業(yè)務(wù)往來開戶，必須由藥劑科主任根據(jù)上述要求提出，填寫《 ***醫(yī)院藥品供應(yīng)商申請單》，經(jīng)主管院長批準(zhǔn)后方可開戶。 第二十八條 藥庫應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)藥品用量和庫存情況，制定明確合理的采購計(jì)劃。 （一）及時采購急救藥品，保證臨床搶救的急需。每季度盤庫一次，發(fā)現(xiàn)有誤及時查明，并報(bào)告上級有關(guān)部門。新藥的定價應(yīng)由供貨公司提供省級以上 價格主管部 門提供的有效定價單，核實(shí)無誤后方可入庫使用。 第六章 藥品的價格管理 第三十七條 常規(guī)計(jì)劃用藥價格。 （四）搶救藥品和短缺藥品原則上不予調(diào)出。特殊情況下（領(lǐng)導(dǎo) 急需、突發(fā)搶救等），可先行采購，再補(bǔ)相關(guān)手續(xù)。對所選擇商業(yè)供貨單位的業(yè)務(wù)員，要求其提供商業(yè)單位的法人委托書，并交驗(yàn)身份證復(fù)印件，以確認(rèn)其身份，證照的復(fù)印件必須加蓋企業(yè)的紅色公章，保證履行合約的合法性和可靠性。 （二）及時廣泛了解本院藥品、需求情況及市場貨源、價格及質(zhì)量情況。 第十七條 院藥品采購領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開一次新藥評審 會，研究新藥評審標(biāo)準(zhǔn)，審核新藥引進(jìn)評審意見，確定每季度新藥引進(jìn)的品種。其職責(zé)是： （一）負(fù)責(zé)對替代或淘汰藥品提出意見和建議。 （三）定期分析本機(jī)構(gòu)藥品使用情況，組織專家評價本機(jī)構(gòu)所用藥品的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見。組長由主管院長擔(dān)任，副組長由藥劑科主任擔(dān)任。 2． 退回口服藥物以及不能夠確認(rèn)保證藥品質(zhì)量的藥物不得再次使用，需由藥劑科統(tǒng)一銷毀。加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，確保我院藥品使用的合理性。采取院周會點(diǎn)名藥品使用排名前位的科室及醫(yī)生；藥事會制定相關(guān)的管理規(guī)定并督促落實(shí)執(zhí) 11 行；公示欄公布病歷、處方用藥的檢查情況，藥物合理評價情況；紀(jì)委與藥品使用不規(guī)范當(dāng)事人戒免談話；醫(yī)院督察通報(bào)處罰違規(guī) 的醫(yī)生等形式，促進(jìn)合理用藥。（ 5）加強(qiáng)醫(yī)院中藥注射液的使用管理，制定相關(guān)的管理規(guī)定（另文規(guī)定），規(guī)范使用。 努力提高專業(yè)技術(shù)人員和管理人員掌握國家政策的水平。 3． 醫(yī)院嚴(yán)肅紀(jì)律，對檢查出的問題，按規(guī)定查處違紀(jì)人員，按照醫(yī)院相應(yīng)的處罰規(guī)定作出處理 。 6． 開展合理用藥評價工作 （ 1）醫(yī)院藥物合理應(yīng)用評價專家組不定期的下臨床檢查病歷，并且詳細(xì)記錄檢查情 況，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報(bào)上級。 2． 監(jiān)管組織落實(shí) 充實(shí)完善 ***醫(yī)院藥物合理應(yīng)用評價領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下： 組長：趙剛（副院長）、劉國榮（紀(jì)檢書記） 成員：孫洪運(yùn)（督察辦主任）、趙志強(qiáng) (醫(yī)務(wù)科科長 )、張海鷹（胸外科主任）、郝立科（神內(nèi)科主任）、劉衛(wèi)東（腫瘤科主任）、孫玉剛（藥劑科主任）。 八 ． 嚴(yán)格監(jiān)督考核。 六 ． 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度 1． 護(hù)士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即報(bào)告病人的主管醫(yī)生，并通告醫(yī)務(wù)處及藥劑科。醫(yī)院藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學(xué)人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。 四． 要求 1． 藥事管理政務(wù)公開公示的相關(guān)內(nèi)容由藥劑科負(fù)責(zé)，按 照要求，單品種用藥“雙排序、雙公示、雙監(jiān)控”及主要抗菌藥物的使用情況，門診處方用藥與住院患者用藥的合理性檢查情況每季度公示一次，處方點(diǎn)評每月一次，其他內(nèi)容及時公示。每個季度的月初統(tǒng)計(jì)上季度使用金額、數(shù)量前十位的藥品，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意后通報(bào)并上報(bào)市衛(wèi)生局紀(jì)委備案。 每季統(tǒng)計(jì)公示藥品使用排位前十為的生產(chǎn)廠家、經(jīng)銷公司，使用前十位的科室、醫(yī) 7 生。 （三）臨床藥學(xué)工作 藥劑科建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理模式。 特殊藥品管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品（相關(guān)科室管理）購置、使用與安全保管符合國家相關(guān)法律法 規(guī)的規(guī)定。 無經(jīng)銷假劣藥品、過期失效藥品。 二、考核內(nèi)容 （一）藥事委員會 醫(yī)院藥事委員會組織機(jī)構(gòu)健全，有組織機(jī)構(gòu)職責(zé)。當(dāng)事醫(yī)生不能說明其藥品使用合理的，經(jīng)調(diào)查屬于責(zé)任心不強(qiáng)和有違紀(jì)行為，醫(yī)院將按照醫(yī)院制定的警示制度的有關(guān)規(guī)定處罰。 4． 藥品采購臨床使用雙排序、雙公示 按照上級的規(guī)定，每季對藥品使用金額、數(shù)量前十位的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)排序并予以公示。 （ 2）《 ***醫(yī)院藥品采購供應(yīng)管理實(shí)施細(xì)則》的落實(shí)評價。 （ 2）點(diǎn)評方法 按照本院制定的《 ***醫(yī)院處方管理規(guī)定》的檢查標(biāo)準(zhǔn)，檢查處方的開具是否符合要求。 2． 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院 ISO質(zhì)量管理體系 2020年質(zhì)量目標(biāo)的相關(guān)內(nèi)容，落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的各項(xiàng)要求，建立完善的醫(yī)院藥事質(zhì)量管理制度并加以落實(shí)。 8． 麻醉藥品、精神藥品及特殊藥品管理達(dá)標(biāo)率 100%。按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)制定本機(jī)構(gòu)有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施； 2． 確立本機(jī)構(gòu)用藥目錄和處方手冊； 3． 審核本機(jī)構(gòu)擬購入藥品的品種、規(guī)格、劑型等，審核申報(bào)配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請； 4． 建立新 藥引進(jìn)評審制度，制定本機(jī)構(gòu)新藥引進(jìn)規(guī)則，建立評審專家?guī)旖M成評委，負(fù)責(zé)對新藥引進(jìn)的評審工作； 5． 定期分析本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，組織專家評價本機(jī)構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見； 6． 組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正； 3 7． 組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督，指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床各科室合理用藥。 3．到會人數(shù)超過半數(shù)時，方能召開會議。及時 通報(bào)檢查出來的問題 。 一 ． 落實(shí)法律法規(guī)、規(guī)章 認(rèn)真落實(shí)國家、衛(wèi)生行政主管部門的法律法規(guī)和規(guī)章，及時掌握國家的藥物政策，準(zhǔn)確、高效執(zhí)行國家的《藥品管理法》等相關(guān)的法律法規(guī)。 2．醫(yī)院每周行政查房時，專家組成員與藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員檢查運(yùn)行病歷醫(yī)囑用藥情況，及時匯總上報(bào)醫(yī)院。保證藥品使用過程中因病施治，降低醫(yī)療成本，減輕患者的負(fù)擔(dān)以及藥物帶來的不良反應(yīng)以及防止藥害事件的發(fā)生。 藥事管理委員會質(zhì)量控制方案 為了加強(qiáng)我院的藥事管理工作，根據(jù)上級的相關(guān)規(guī)定，制定 ***醫(yī)院藥事管理委員會工作質(zhì)量控制方案。 5． 處方合格率≥ 98%。 13． 臨床用藥合理性檢查評價每月大于 4次。 五． 效果 評價 1． 合理用藥評價，落實(shí)衛(wèi)生部的相關(guān)文件精神，落實(shí)《 ***醫(yī)院處方點(diǎn)評制度》，規(guī)范臨床合理用藥。 （ 3）糾正措施 檢查門診處方的合理性時，填寫檢查記錄，發(fā)現(xiàn)問題時，并及時聯(lián)系處方醫(yī)師改正，在行政職能部門會上向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)并以周會的形式通報(bào)全院； 藥物合理應(yīng)用評價小組檢查住院患者的用藥醫(yī)囑的合理性檢查時，填寫《住院患者用藥合理性檢查登記表》，發(fā)現(xiàn)問題時在行政職能部門會上向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)并周會的形式通報(bào)全院； 院領(lǐng)導(dǎo)適時在全院會議上通報(bào)，以提醒全體處方醫(yī)師注意； 定期總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題，并防止不良傾向的發(fā)生。 （ 2）《 ***醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品采購、請領(lǐng)、使用和登記管理制度》的落實(shí)評價。 在藥事委員會會議上聽取藥劑科關(guān)于藥品管理工作（藥事法規(guī)落實(shí)、假劣藥品查處）的情況匯報(bào)，提出改進(jìn)意見和建議。 一、指導(dǎo)思想 認(rèn)真學(xué)習(xí)黨中央科學(xué)發(fā)展觀的重要思想，從思想 上提高認(rèn)識，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，必須樹立良好的道德觀念，自覺抵制不良習(xí)氣的侵襲，堅(jiān)持不以藥謀私，全心全意為人民服務(wù)，不斷學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，真正體現(xiàn)白衣天使良好的精神風(fēng)貌。 6 （二）藥劑科 藥劑科科室設(shè)置合理，設(shè)有門診西藥房、門診中藥房、住院藥房、制劑室、中藥制劑室、中藥庫、西藥庫、藥檢室、臨床藥學(xué)室、靜脈輸液配置中心，配備相應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事技術(shù)工作。 每年進(jìn)行健康體檢，持健康證上崗率 100%。 1有藥品特殊安全事件處理預(yù)案。 （四