美沙酮維持治療臨床常見問題及其處理(存儲(chǔ)版)
【正文】 過快風(fēng)險(xiǎn)大 ? 無耐受性病者（脫毒者） ——?jiǎng)倧尼t(yī)院、戒毒所或監(jiān)獄回來的病人 ——耐受 50mg需 20天，耐受 100mg需 60天 ——首量及加量過大風(fēng)險(xiǎn)大 吸毒者 脫毒者 美沙酮?jiǎng)┝浚╩g/天） 開始治療后的天數(shù) 之前存在耐受 之前無耐受 麻醉封鎖 快代謝病人一次與分次給藥 7h 300ng/ml 癥狀較重 5h 3h 50ng/ml 無癥狀 用藥后持續(xù)的時(shí)間（小時(shí)） 美沙酮血漿 同一劑量三次給藥的血藥濃度問題 ? 36mg可使自愿者 （ 女性 、 大學(xué)生 、無耐受性 ） 昏睡 5天 ——川大華西 ? 50－ 60mg可使正常成年人 （ 未使用過阿片類物質(zhì) 、 無耐受性 ） 致死 ? 40mg連續(xù)使用 3天可使正常成年人（ 未使用過阿片類物質(zhì) 、 無耐受性 ）致死 ? 10mg連續(xù)使用 3天可使正常兒童（ 未使用過阿片類物質(zhì) 、 無耐受性 ）致死 ? 首劑量 15－ 30mg， 酌情每 2日逐遞增劑量 5－ 10mg， 雖但不能完全消除戒斷癥狀 ， 但卻是安全的 致死量 每天一次口服的頭三天后的血液水平 漏服美沙酮引起的血藥濃度波動(dòng) ? 漏服 1次 ， 3天難恢復(fù) ，合并用藥可能性大 ? 處理方法： ? 弄清海洛因和其它藥物（ 丁丙諾啡 、 曲馬多 、地芬諾酯等 ） 使用情況 ? 分析原因 ， 評(píng)定戒斷癥狀 ? 停止使用 ? 適當(dāng)調(diào)整劑量 ， 盡快恢復(fù)穩(wěn)定血藥濃度 穩(wěn)態(tài)血藥濃度 漏服 開始每天一次單純口服美沙酮期間的血液水平 一次漏服后三天的血液水平恢復(fù) 二、藥效學(xué)部分 美沙酮的作用 / 特點(diǎn) / 現(xiàn)象 ? 足劑量（最適劑量）美沙酮時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)： ? 可理想的控制阿片類戒斷癥狀 ? 可控制戒斷癥狀 24小時(shí)以上 ? 可明顯的抑制渴求感 ? 可明顯的減少或消除病人濫用海洛因行為 ? 可明顯的減少或消除病人濫用鎮(zhèn)靜催眠藥 ? 沒有欣快感或極弱，同時(shí)還能阻斷海洛因的欣快作用 ? 沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng) ? 尿嗎啡檢測(cè)陰性 ? 病人并不追求大劑量美沙酮，因?yàn)椋? ? 美沙酮的藥理學(xué)特性 —— 沒有期望的欣快感 ? 偏見、誤解、習(xí)慣等 —— “ 小毒代大毒”、“更難戒斷”等 ? 海洛因透過血－腦屏障的速度是嗎啡的 100倍 ， 欣快感強(qiáng)烈；海洛因作用時(shí)間短 ，4－ 5小時(shí) ， 波動(dòng)較大 ， 反復(fù)用藥可多次獲得不同程度的欣快感 ? 美沙酮?jiǎng)t相反 ， 故欣快感不強(qiáng)烈 ， 反復(fù)用藥和大劑量使用也無明顯的欣快感 ? 足劑量的美沙酮可以阻斷海洛因的欣快感 美沙酮的藥理學(xué)特性與臨床觀察 （海洛因） 功能性狀態(tài) （美沙酮） 功能性狀態(tài) 欣快 一般 惡心 上午 下午 天數(shù) （超量） 0123456789欣快感程度混合 男 女分組欣快感程度均數(shù)比較海洛因美沙酮三種物質(zhì)強(qiáng)化特性比較 N. K. Mello, M. P. Bree, and J. H. Mendelson, Buprenorphine, Heroin, and Methadone: Comparison of Relative’ Reinforcing Properties / NIDA Research Monograph 49, March 1984 劑量增加 丁丙諾啡 海洛因 美沙酮 每次注射劑量 反應(yīng)/注射（突破點(diǎn)） 目前美沙酮維持臨床用藥特點(diǎn) ? 引入期：第 15— 30天，特別是前 7天 ? 劑量從小到大，戒斷癥狀控制不夠理想 ?耐受性不明，劑量不可能準(zhǔn)確 —— 客觀存在 ? 病人抱怨，醫(yī)生擔(dān)心，病人依從性不好 ?處理不當(dāng)，醫(yī)患關(guān)系緊張，病人可能脫失 — 耐心細(xì)致 ? 病人合并使用海洛因或其它藥物行為明顯 ?為緩解戒斷癥狀，不計(jì)后果 —— 反復(fù)充分告知風(fēng)險(xiǎn) ? 90％死亡病例發(fā)生在用藥頭 3天 ?多發(fā)生于美沙酮作用的高峰期之后數(shù)小時(shí) —— 合并使用海洛因 ?多發(fā)生在家中、賓館和朋友處 —— 合并使用海洛因 美沙酮中毒的高危險(xiǎn)因素 某些病人可能存在美沙酮中毒的高危險(xiǎn)因素，特別是在引入期，常見的高危險(xiǎn)因素有： ? 病人第一次用美沙酮，且病人的醫(yī)療和藥物濫用情況不明 ? 病人為多藥濫用者 —— 特別是合并鎮(zhèn)靜催眠藥 ? 病人的耐受性不明 —— 完成脫毒治療者 ? 病人有美沙酮或其它藥物過量史 —— 人格及行為特征 ? 病人有呼吸系統(tǒng)疾病 —— 哮喘史 ? 病人有肝臟疾病 —— 各型急慢性肝炎 ? 病人使用肝藥酶抑制劑 如果發(fā)現(xiàn)病人存在有過量的危險(xiǎn) ， 應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行尿檢和體檢 ， 以尋找相關(guān)的依據(jù) 。 1. 1 16 4 2 .5 177。 MMT新生兒戒斷癥狀（ NAS） ? 癥狀：震顫、反射亢進(jìn)、激惹、高聲哭叫、哺乳困難、嘔吐、腹瀉、肌肉強(qiáng)直、噴嚏、出汗，不經(jīng)處理可發(fā)展為抽搐和死亡 ? 發(fā)生率：既往文獻(xiàn)報(bào)道為 6080％，近期研究（ 2022和2022）發(fā)現(xiàn)為 46％ ? 發(fā)生時(shí)間：出生后的頭 14天 ? 治療：嗎啡或美沙酮口服液，口服或飼管 ? 美沙酮?jiǎng)┝颗c NAS的關(guān)系：孕婦美沙酮?jiǎng)┝颗c NAS之間沒有明確的關(guān)系（ 80－ 120mg/d， NAS無或極輕，一般無需處理） ? 哺乳：含量可忽略不計(jì)，故不能緩解 NAS ? 對(duì)子女的影響：不影響將來智商（ IQ）得分 美沙酮維持劑量與 NAS 美沙酮?jiǎng)┝糠秶?10mg增量 MMT與哺乳問題 ? 美沙酮在母乳中的含量極低，不足于影響嬰兒，故不是母乳喂養(yǎng)的禁忌癥 ? 不能緩解新生兒戒斷癥狀 ? 母乳喂養(yǎng)的婦女應(yīng)該穩(wěn)定服用美沙酮，避免濫用其它藥物（可通過乳汁影響嬰兒） ? HIV、 HCV、 HBV、 TB等不能母乳喂養(yǎng) MMT對(duì)子女的影響 ? 通過動(dòng)物和人類妊娠觀察 ，
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