【正文】 ，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。 評(píng)審方法： 檢查工作流程。 ? ≤%。 （一） ? 醫(yī)師、藥師按照 《 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南 》 、 《 國(guó)家基本藥物處方集 》 ，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。 評(píng)審方法： 查醫(yī)院用藥供應(yīng)目錄中 《 國(guó)家基本藥物》 使用率 五、 、藥師、護(hù)士按照 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。 評(píng)審方法： 查看科室是否將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容及納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。 評(píng)審方法 ：查參與“兩網(wǎng)”報(bào)送情況。 評(píng)審方法： 查看培訓(xùn)和繼續(xù)教育情況。 ? （ 3）臨床藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。 評(píng)審方法： 查特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程及落實(shí)情況。 評(píng)審方法： 隨機(jī)抽查門診處方 100張，考查有無(wú)特殊使用級(jí)抗菌藥物的處方。符合要點(diǎn) 。 評(píng)審方法： 按要點(diǎn)要求，查抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié) 構(gòu)。 （ 3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 40%。 評(píng) 審方法： 抽查 I類切口手術(shù)病歷 50份，考核住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例、時(shí)機(jī)與療程 【 B】 符合“ C”,并 ? （ 4項(xiàng)達(dá)標(biāo) 3項(xiàng)）。 【 C】 ? ，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。 ? 評(píng)審方法： 考核接受限制、特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率達(dá)標(biāo)情況。 ? 、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。 六、 ，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。 評(píng)審方法： 查看嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件的有關(guān)記錄和病歷。 【 C】 ? ，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無(wú)縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。（ 可選？ ，縣醫(yī)院必選） 【 C】 ? 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 》 ， 至少配設(shè) 3 名臨床專職藥師 ，有工作制度和崗位職責(zé)。 【 C】 ? 負(fù)責(zé)藥劑科的質(zhì)量和安全管理。 【 A】 符合“ B”，并 ? 運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。 評(píng)審方法： 現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn) 23名相關(guān)人員知曉度， 【 B】 符合“ C”，并 ? 科室每季度對(duì)落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施。 。 評(píng)審方法： 查看每月一次的評(píng)價(jià)活動(dòng)記錄。 ? ，提出整改建議。 評(píng)審方法： 查臨床藥師參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間 八、 安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。 【 A】 符合“ B”，并 ? 有針對(duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案 評(píng)審方法： 查看保障方案 七、 臨床藥師 ，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。 評(píng)審方法： 實(shí)地查看信息平臺(tái)與管理。 ? ，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。 【 A】 符合“ B”,并 ? 隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致 ≥95%。 ? 。 評(píng)審方法： 按照要點(diǎn) 4抽查 100份住院患者病歷，考核接受限制使用級(jí)及特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 【 B】 符合“ C”,并 ? 前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 50%。 評(píng)審方法： 隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑各 100份，統(tǒng)計(jì)相關(guān)指標(biāo)符合率。 50%： （ 1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在 術(shù)前 30分鐘至 2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。 【 C】 ? （ 4項(xiàng)達(dá)標(biāo) 2項(xiàng)）： （ 1）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%。 ? （ 4）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò) 4個(gè)品規(guī)。 ? 35種 。 評(píng)審方法 ：抽查處方與醫(yī)囑各 50份，考查分級(jí)管理落實(shí)情況。 評(píng)審方法： 查對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行限定規(guī)定。 【 A】 符合“ B”,并 ? 用事實(shí)與案例表達(dá)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績(jī)： ? （ 1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評(píng)。 ? ，配備相應(yīng)資質(zhì)的微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員。 評(píng)審方法 ：查看院長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。 查看醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)與部門分工。 【 B】 符合“ C”，并 ? 有促進(jìn) 《 國(guó)家基本藥物目錄 》 優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。 【 A】 符合“ B”，并 ? 有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。 評(píng)審方法： 4. 。 評(píng)審方法： 查看處方簽字及排班表。 ? 。 評(píng)審方法：抽查患者，對(duì)所使用藥品的知曉度。 ? 抄（轉(zhuǎn)）錄 須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。 【 B】 符合“ C”，并 ? ≤1%。 評(píng)審方法： 查閱醫(yī)院處方管理實(shí)施細(xì)則，包括對(duì)注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師調(diào)劑處方的規(guī)定。 【 B】 符合“ C”，并 ? ，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士均知曉。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。 評(píng)審方法： 查看點(diǎn)評(píng)制度、點(diǎn)評(píng)組織、職責(zé)、實(shí)施細(xì)則及點(diǎn)評(píng)記錄 100張門急診處方（其中自費(fèi)處方 ≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。 【 A】 符合“ B”，并 ，對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī) 處方權(quán)限與用藥時(shí)限 管理。 （可選，縣醫(yī)院必選） 【 C】 ? ，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。 （門診、住院） ? 、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。 ? 對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)有分析報(bào)告、改進(jìn)措施。 【 B】 符合“ C”，并 。 ? ，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。 評(píng)審方法： 現(xiàn)場(chǎng)考查。 【 C】 ? 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 》 和 《 處方管理辦法 》 等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。 （五） 管理，確保質(zhì)量與安全。 ? “特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。 評(píng)審方法： 查看藥品管理資料。 評(píng)審方法： 查看藥品存放情況。 【 C】 ? ，定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。 科室自查 ? 1. 每天一次檢查備用藥品數(shù)量與效期。 ? 是否過(guò)期、變質(zhì)、標(biāo)簽脫落或模糊不清。 ? ，保證每個(gè)環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。 【 A】 符合“ B”，并 ? 、儲(chǔ)備適宜，無(wú)違規(guī)采購(gòu)。 【 B】 符合“ C”，并 ? ，每年至少兩次，無(wú)違規(guī)采購(gòu)。不得在臨床使用非藥學(xué)部門采購(gòu)供應(yīng)的藥品 流程：計(jì)劃 — 審批 — 采購(gòu) 入庫(kù) — 驗(yàn)收 — 領(lǐng)用 — 使用 ） “藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率 ≤5%。 ? 血液制品的原料是血漿。 【 3名 】 二、 ，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。 評(píng)審方法： 查看藥劑科人員崗位設(shè)置和藥學(xué)人員配備情況。 不包括中藥飲片用房面積 】 【 B】 符合“ C”，并 ? 麻醉與第一類精神藥品儲(chǔ)存符合要求等。日門診量 100500人次，調(diào)劑室面積 80㎡ 110㎡ ；日門診量 5011500人次，調(diào)劑室面積 110㎡ 160㎡ ；日門診量 15012500人次，調(diào)劑室面積 160㎡ 200㎡ 。 ? ※ 工作計(jì)劃要有前瞻性、科學(xué)性、可操作性。 。 第三部分 （第四章十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)） 一、 4． 14． 1醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。 ? 不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。 ? 2. 病區(qū)藥房發(fā)放 A級(jí)高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。 ? 門診、急診、住院等 藥房 設(shè)麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)庫(kù)（柜）的，應(yīng)當(dāng)配備 保險(xiǎn)柜 ， 藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室 存放麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的 防盜設(shè)施。 ? 二、帶有 ＊ 標(biāo)記的品種為第一類中的 藥品類 易制毒化學(xué)品，第一類中的藥品類易制毒化學(xué)品包括 原料藥及其單方制劑。 * 精神藥品品種目錄 （第一類） γ羥丁酸、氯胺酮、 哌醋甲酯 、司可巴比妥、 三唑侖、馬吲哚。 特殊藥物管理： 常常： ? 高濃度電解質(zhì)、 易混淆 （藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品； ? 麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品； ? 高危藥品。 評(píng)審表述方式 1. 評(píng)審采用 A、 B、 C、 D、 E五檔表述方式。 附件一：手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 附件二：急診科與重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備、技術(shù)和技能 附件三：核心制度和第二、三類技術(shù)項(xiàng)目 附件四：二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 附件五：級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目 附件六：“住院患者”的體驗(yàn)與感受調(diào)查表 遵循 PDCA循環(huán)原理 ? 標(biāo)準(zhǔn)的制定及條款設(shè)置，遵循 PDCA循環(huán)原理（ P即 plan， D即 do， C即 check，A即 action），分成“ C”、“ B”、“ A”三個(gè)層次來(lái)體現(xiàn)，逐步遞增，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂、組織實(shí)現(xiàn)、自我評(píng)價(jià)并不斷改進(jìn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，促使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。 《 中華人民共和國(guó)藥品管理法 》 第三十五條 現(xiàn)： 麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等為特殊管理藥品。許多鎮(zhèn)靜催眠藥和中樞興奮藥具有潛在 依賴性 ，長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐受性，以及軀體和心里依賴性。 易制毒化學(xué)品的分類和品種目錄 第一類 1． 1－苯基－ 2－丙酮 2．３， 4－亞甲基二氧苯基－ 2－丙酮 3．胡椒醛 4．黃樟素 5．黃樟油 6．異黃樟素 7. N－乙酰鄰氨基苯酸 8．鄰氨基苯甲酸 9．麥角酸＊ 10．麥角胺＊ 11．麥角新堿＊ 12．麻黃素、偽麻黃素、消旋麻黃素、去甲麻黃素、甲基麻黃素、麻黃浸膏、麻黃浸膏粉等麻黃素類物質(zhì)＊ 第二類 1．苯乙酸 2．醋酸酐 3．三氯甲烷 4．乙醚 5．哌啶 第三類 1．甲苯 2．丙酮 3．甲基乙基酮 4．高錳酸鉀 5．硫酸 6．鹽酸 說(shuō)明： ? 一、第一類、第二類所列物質(zhì)可能存在的鹽類，也納入管制。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品庫(kù)應(yīng)當(dāng)安裝報(bào)警裝置。 ? 推薦專用標(biāo)識(shí) 毒性要標(biāo)記 高危藥品的管理可以采用 “金字塔式”的分級(jí)管理模式 ? 高危藥品分級(jí)管理策略 是高危藥品管理的最高級(jí)別，是使用頻率 高 ，一旦用藥錯(cuò)誤，患者 死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的高危藥品，醫(yī)療單位必須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)，具體包含如下幾類 編號(hào) 藥品種類 編號(hào) 藥品種類 1 靜脈用腎上腺素能受體激