【正文】 費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、血費(fèi)、各類一次性醫(yī)用材料費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用總和（以下簡(jiǎn)稱 “ 醫(yī)保費(fèi)用 ” ），即總醫(yī)療費(fèi)用減去個(gè)人超醫(yī)保范圍使用的現(xiàn)金自費(fèi)部分。 費(fèi)用結(jié)算 （二）年度總結(jié)算： 全年實(shí)際住院人次低于全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次（全年 4小時(shí)門診人次 住門比）時(shí)，全年支付住院人次 =全年實(shí)際住院人次； 全年實(shí)際住院人次超過全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次時(shí)，全年支付住院人次 =全年標(biāo)準(zhǔn)支付住院人次。 費(fèi)用結(jié)算 轉(zhuǎn)診人次和由甲方核準(zhǔn)報(bào)銷的基本醫(yī)療費(fèi)用扣除甲方負(fù)擔(dān)的 90%費(fèi)用后，記入乙方當(dāng)年結(jié)算的普通或病種住院總?cè)舜魏涂傎M(fèi)用年度總結(jié)算。 費(fèi)用結(jié)算 （三）甲方對(duì)乙方的住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按月執(zhí)行，年度總結(jié)算。 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 檢查方式主要有：常規(guī)檢查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、普查、抽查、實(shí)地檢查、暗訪、電腦監(jiān)控、事后檢查、事中檢查等。 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 第七十二條 乙方為參保人進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生或科室收入直接掛鉤，不得以任何形式發(fā)放開單費(fèi)。 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 第七十六條 乙方有下列違規(guī)行為之一的，應(yīng)向甲方支付違規(guī)費(fèi)用數(shù)額 1倍的違約金： 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 （一）不嚴(yán)格執(zhí)行 《 處方管理辦法 》 、《 深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法 》 和社會(huì)保險(xiǎn)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定，超社保藥品目錄以及超出社保政策規(guī)定范圍用藥的； 超量用藥、重復(fù)用藥、分解處方、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的； 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 對(duì) “ 限制使用范圍 ” 藥品 ,不按限制范圍使用的； 未按照 《 國(guó)家疾病臨床診斷和治療指南 》 使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關(guān)藥品的； 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 （二）應(yīng)提供而不能提供處方、病歷等檢查所需材料的； 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 （三）使用社保支付范圍外項(xiàng)目之前，未向參保人或家屬征詢意見并經(jīng)其簽名同意的； 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 （四）病歷中各類（含會(huì)診開出的）檢查、治療項(xiàng)目，不能提供明細(xì)清單的； 病歷（含血透病歷）中未留參保人社會(huì)保障卡及身份證（正面）復(fù)印件、未填寫 “ 人卡相符 ” 的； 血透記錄單背面未附收費(fèi)收據(jù)的； 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 因生育住院的病歷里未附婚育相關(guān)證明材料復(fù)印件和計(jì)劃生育證明原件的； 參保人使用植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，病歷中未粘貼其標(biāo)簽條形碼的； 外傷參保人的病歷中無受傷經(jīng)過描述或證明材料的； 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 （五）給出院參保人帶化驗(yàn)、檢查、治療等項(xiàng)目的； （六）為生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，超范圍記賬的。 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 第八十一條 乙方被暫時(shí)中止或終止社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)議的，分別扣除年度與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量掛鉤 5%醫(yī)療費(fèi)用的 50%或100%。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。 乙方應(yīng)在接到違規(guī)扣款項(xiàng)目清單后 10個(gè)工作日內(nèi)與甲方進(jìn)行反饋，逾期未反饋意見的視作認(rèn)同，甲方按提供給乙方的違規(guī)扣款項(xiàng)目及金額執(zhí)行扣款； 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 乙方及時(shí)反饋的，甲方應(yīng)對(duì)反饋意見予以重視，并于接到反饋意見后的 10個(gè)工作日內(nèi)完成雙方溝通并簽字確認(rèn)，甲方按雙方溝通后的違規(guī)扣款項(xiàng)目及金額執(zhí)行扣款。如當(dāng)月償付費(fèi)用不足以支付違約金的，則由乙方將違約金一次性返還。 費(fèi)用結(jié)算 （一）住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（含起付線）包括診金、深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)藥品和廣東省增加的兒童用藥、深圳市基本醫(yī)療診療項(xiàng)目范圍內(nèi)項(xiàng)目和部分少兒適用診療項(xiàng)目、血費(fèi)、各類一次性醫(yī)用材料、千元以上一次性醫(yī)用材料和特材（包括心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架、心臟血管內(nèi)球囊、 費(fèi)用結(jié)算 人工心臟瓣膜）可支付部分費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“ 少兒醫(yī)保費(fèi)用 ” ），不包括地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品和項(xiàng)目費(fèi)用、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不支付范圍項(xiàng)目的費(fèi)用及少兒醫(yī)療保險(xiǎn)不支付范圍項(xiàng)目的費(fèi)用。 甲方將轉(zhuǎn)診人次及核準(zhǔn)報(bào)銷的費(fèi)用記入乙方當(dāng)月結(jié)算的普通或病種住院總?cè)舜魏涂傎M(fèi)用； 費(fèi)用結(jié)算 （二）轉(zhuǎn)診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用超過乙方一個(gè)普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)或一個(gè)病種次均醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，每一個(gè)市外轉(zhuǎn)診人次視為乙方一個(gè)普通或病種住院人次費(fèi)用。 所有生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人分娩住院人次不納入住門比標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)保住院總?cè)舜? 費(fèi)用結(jié)算 第五十五條 經(jīng)測(cè)算確定乙方住院次均醫(yī)保總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 元，其中普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 元，病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 元，超 3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 元，特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 元。 費(fèi)用結(jié)算 住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包含普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、超 3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。 費(fèi)用結(jié)算 第五十二條 慢性腎功能衰竭維持性血透治療，參保人可在甲方選定的血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，任意選擇其中一家醫(yī)院做血透治療。 乙方有特殊原因不能及時(shí)上報(bào)材料，應(yīng)及時(shí)向甲方通報(bào)。 五、費(fèi)用結(jié)算 費(fèi)用結(jié)算 第四十九條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的各類項(xiàng)目（包括普通門診、門診包干、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。 藥品管理 第四十五條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守 《 中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例 》 （國(guó)務(wù)院令第 360號(hào)），加強(qiáng)藥品進(jìn)銷管理。 藥品管理 深圳市營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行深圳市非營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格政策。 診療項(xiàng)目服務(wù)管理 第三十七條 工傷醫(yī)療特殊檢查、治療需核準(zhǔn)的項(xiàng)目有： （一）社保藥品目錄內(nèi)進(jìn)口藥品（單價(jià)）超過 50（含 50）元以上的； （二）醫(yī)用材料 (單件 )、檢查項(xiàng)目（單項(xiàng)）超過 2022（含 2022）元以上的； 診療項(xiàng)目服務(wù)管理 （三）嚴(yán)重影響正常生活和工作需要做整容整形手術(shù)或治療的； （四）因傷情需要使用或安裝各種支架、康復(fù)器具、擴(kuò)張器等醫(yī)用材料。 診療項(xiàng)目服務(wù)管理 深圳市營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)深圳市物價(jià)部門制定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)四個(gè)不同收費(fèi)檔次以及深圳市衛(wèi)生局 《 關(guān)于確定我市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費(fèi)執(zhí)行檔次會(huì)議紀(jì)要 》（ 2022年第三期）的有關(guān)規(guī)定，按所屬同類檔次收費(fèi)。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 不按要求為參保人提供合理門診大病診斷服務(wù)的，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，暫?；蛉∠\斷小組資格或診斷醫(yī)院資格。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 （二）放置宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植避孕劑、取出宮內(nèi)節(jié)育器和取出皮下埋植避孕劑、輸卵管絕育術(shù)、輸精管絕育術(shù)、終止妊娠手術(shù)（ 14周以內(nèi)、含 14周）需提供本人社會(huì)保障卡、身份證、結(jié)婚證。 符合醫(yī)療保險(xiǎn)外傷住院條件的參保人住院，乙方應(yīng)在病歷記錄中客觀記錄參保人受傷的時(shí)間、地點(diǎn)及原因，描述受傷過程（必要時(shí)附證明材料）。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的床位，嚴(yán)格按實(shí)際床位標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；如乙方對(duì)低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的床位按最高標(biāo)準(zhǔn)記賬的，甲方對(duì)超收部分的費(fèi)用不予支付。在錯(cuò)、漏記賬以及電腦系統(tǒng)或社會(huì)保障卡不能正常記賬的情況下，在對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)參保人做好說服解釋工作的同時(shí)，采取讓參保人先交現(xiàn)金然后退費(fèi)記賬等應(yīng)急措施，為參保人辦理補(bǔ)、退手續(xù)，保障參保人的正常就醫(yī)。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第十七條 乙方為農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算醫(yī)院的，本部應(yīng)建立農(nóng)民工醫(yī)保、住院醫(yī)保門診專門診室，以改善服務(wù)并提高醫(yī)療費(fèi)用控制力度。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第十四條 乙方為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)在掛號(hào)單上打印參保人的社會(huì)保險(xiǎn)參保類型； 所有社會(huì)保險(xiǎn)處方單應(yīng)填寫參保人的社會(huì)保障卡電腦號(hào)或卡號(hào)； 社會(huì)保險(xiǎn)處方均應(yīng)加蓋帶有醫(yī)生工號(hào)的簽章或簽名后書寫醫(yī)生工號(hào)； 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 血液透析病人的門診血透治療病歷中還應(yīng)同時(shí)保存本人社會(huì)保障卡和身份證復(fù)印件。 總則 第九條 乙方應(yīng)向甲方提供建立、完善和提升各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫所需的各種相關(guān)協(xié)助，及時(shí)配備、安裝相關(guān)軟件，配備職責(zé)明確的專業(yè)技術(shù)人員維護(hù)乙方的社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)政策的調(diào)整及時(shí)按甲方要求升級(jí)完善乙方的信息系統(tǒng)，保證為參保人提供準(zhǔn)確的社會(huì)保險(xiǎn)記賬服務(wù)；同時(shí)承擔(dān)本機(jī)構(gòu)用戶端范圍內(nèi)系統(tǒng)升級(jí)及維護(hù)的相關(guān)費(fèi)用。 診療項(xiàng)目申請(qǐng)及價(jià)格管理 。深圳市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書 深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書 總則 1 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 2 診療項(xiàng)目服務(wù)管理 3 藥品管理 4 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督管理 6 費(fèi)用結(jié)算 5 一、總則 總則 第一條 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國(guó)家、廣東省和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療、衛(wèi)生、物價(jià)、藥品的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行《 深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法 》 及其相關(guān)配套文件、工傷保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱少兒醫(yī)療保險(xiǎn)）、機(jī)關(guān)事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)）各項(xiàng)政策、規(guī)定和本協(xié)議條款。 總則 第五條 醫(yī)保辦主要職能 : 負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)及指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理 。 乙方應(yīng)及時(shí)將本機(jī)構(gòu)具社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療處方權(quán)的醫(yī)生姓名及工號(hào)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的更新和維護(hù)。 在本機(jī)構(gòu)顯要位置通過多種方式公布基本就診流程； 設(shè)置社保宣傳欄、投訴箱和本機(jī)構(gòu)社保咨詢電話等； 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 將主要政策、規(guī)定、本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容及主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的計(jì)價(jià)單位、執(zhí)行價(jià)格、定價(jià)文件依據(jù)以及單獨(dú)收費(fèi)的千元以上醫(yī)用材料名稱、生產(chǎn)廠家、計(jì)價(jià)單位、執(zhí)行價(jià)格等向參保人公布。處方背面留下就診者（或監(jiān)護(hù)人）姓名、聯(lián)系電話并注明與參保人的關(guān)系。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理 第十九條 乙方應(yīng)建立社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)記賬、退賬系統(tǒng)。甲方為綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)、統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷醫(yī)療參保人支付的床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)按深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法執(zhí)行。 參保人就醫(yī)服務(wù)管理