【正文】 （ 1 ）代償期肝硬化 （ 2 ）失代償期肝硬化 18 三、慢性 HBV 感染臨床診斷 3. 攜帶者 （ 1 ）慢性 HBV 攜帶者 （ 2 ）非活動(dòng)性 HBsAg 攜帶者 （ 1 ）慢性 HBV 攜帶者 HBsAg 陽(yáng)性 / HBeAg HBVDNA 陽(yáng)性 1 年內(nèi)隨訪 3 次以上， ALT 和 AST 正常 （ 2 ）非活動(dòng)性 HBsAg 攜帶者： 血清 HBsAg 陽(yáng)性、 HBeAg 陰性、抗 HBe 陽(yáng)性或陰性， HBV DNA 低于最低檢 測(cè)限 ， 1 年內(nèi)連續(xù)隨訪 3 次以上， ALT 均在 正常范圍。 有條件的地區(qū)，可在篩查時(shí)直接進(jìn)行乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（兩對(duì)半（即乙型肝炎五項(xiàng)））檢測(cè)。 對(duì)干燥、紫外線均有耐受性。 8 一、概述 HBV 感染自然史 感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要 因素。 瑩 光定量 RTPCR可檢測(cè) HBV的HBVDNA水平 14 HbsAg呈陽(yáng)性孕產(chǎn)婦可將 HBV傳遞給子代。 19 三、慢性 HBV 感染臨床診斷 4. 隱匿性慢性乙型肝炎 HBsAg陰性，血清和（或）肝組織 HBV DNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。首發(fā)癥狀尿黃，消化道癥狀 少數(shù) 慢乙肝 患者孕期肝功惡化 ， 1/31/4為產(chǎn)后 13 月肝功惡化。 23 五 、 預(yù)防乙肝母嬰傳播干預(yù)要點(diǎn) HBV 母嬰垂直傳播 通過(guò)孕育的過(guò)程，攜帶 HBV 的女性將 HBV傳播給子女。 新生兒在出生 12 小時(shí)內(nèi)注射 HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受 HBsAg 陽(yáng)性母親的哺乳 國(guó)產(chǎn)乙肝酵母疫苗的母嬰傳播阻斷率達(dá)到%% （ % ） 嬰兒在出生后 24 小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗，產(chǎn)生的血清免疫效價(jià)最好，能較好地阻斷 HBV 的母嬰傳播。 有研究觀察了 40例 HBVDNA 5 x 102拷貝 /ml孕婦 ， 其分娩后的新生兒無(wú) 1例發(fā)生 HBV感染； 17例 HBVDNA 107拷貝 /ml的孕婦中有 1例新生兒發(fā)生 HBV感染 ， HBVDNA≥ 107 拷貝 /ml的 6例孕婦中有 3例出現(xiàn)新生兒感染 ， 提示 高載量 HBV感染孕婦行羊水穿刺可能增加母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn) 。 強(qiáng)調(diào)問(wèn)題 : 44 （ 3.） 剖宮產(chǎn)分娩不能降低乙型肝炎病毒的母嬰傳播率 分娩方式的選擇對(duì) HBV母嬰傳播的影響一直存有爭(zhēng)議。 強(qiáng)調(diào)問(wèn)題 : 49 （ 5.） 早產(chǎn)兒管理 ： 目前對(duì)早產(chǎn)兒接種乙肝疫苗的時(shí)機(jī)和方法尚存爭(zhēng)議 ， 由于早產(chǎn)兒免疫功能尚未健全 ， 對(duì)疫苗應(yīng)答率較低 ， 且疫苗中的汞對(duì)早產(chǎn)兒的神經(jīng)可能有毒性作用 ， 因此建議延遲乙肝疫苗的接種時(shí)間 。 如果需要 ， 可考慮使用催產(chǎn)素來(lái)縮短產(chǎn)程 ? 避免常規(guī)人工破膜 ? 分娩過(guò)程中避免不必要的損傷性操作 （ 側(cè)切 、 產(chǎn)鉗 ） ? 盡量減少產(chǎn)后出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) ? 僅在必要時(shí)輸血 ， 并使用檢測(cè)過(guò) HIV、 梅毒 、 HBV和 HCV的合格血液 暴露嬰兒出生時(shí)的護(hù)理 ? 任何時(shí)間護(hù)理嬰兒時(shí)都要遵循普遍防護(hù)原則 ? 護(hù)理新生兒時(shí)戴手套和護(hù)目鏡 ? 出生后立即鉗夾臍帶 ， 斷臍前用紗布覆蓋 ， 避免血液噴濺 ? 頭部娩出時(shí) ， 用紗布擦拭嬰兒口鼻 ? 如有胎糞吸入 ， 使用低壓吸痰器而不要使用常規(guī)吸痰器 ? 用溫水清洗嬰兒 ， 用毛巾擦干 ? 與母親確認(rèn)嬰兒的喂養(yǎng)方式 ? 給予維生素 K 1mg， 肌肉注射 ； 抗生素眼膏涂眼 HIV感染孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù) ? 艾滋病感染不作為實(shí)施剖宮產(chǎn)的指征 ? 對(duì)于孕早 、 中期已經(jīng)開(kāi)始抗病毒治療 、 規(guī)律服用藥物 、 沒(méi)有艾滋病臨床癥狀 ? 或孕晚期病毒載量 ＜ 1000拷貝數(shù) /毫升 ? 或已經(jīng)臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦 ? 以上情況不建議施行剖宮產(chǎn) 95 一般的健康教育 給母親的建議 : ? 會(huì)陰及乳房的護(hù)理 ? 對(duì)于沾了血的衣服或者衛(wèi)生巾這些有感染性的物品如何處理 ? 母親充足營(yíng)養(yǎng)、鍛煉、休息，良好保健的重要性 ? 酒精、吸煙和濫用藥物的不良影響 ? 性傳播疾病的癥狀和體征、早期 STI治療的重要性以及確切的尋求幫助的地方 96 產(chǎn)后感染 產(chǎn)后訪視人員應(yīng)該回顧產(chǎn)后感染，提供對(duì)下述癥狀應(yīng)到何處治療的信息 : ? 排尿燒灼感 ? 發(fā)熱 ? 惡露臭味 ? 咳嗽， 有痰，氣短 ? 腹部或者會(huì)陰切口處紅，痛，出水 ? 嚴(yán)重下腹壓痛 97 計(jì)劃生育 ● 所有母親產(chǎn)后 6周復(fù)查時(shí)應(yīng)該給予避孕建 議，如果需要應(yīng)提供計(jì)劃生育服務(wù) 為感染婦女提供的計(jì)劃生育服務(wù)應(yīng)該 : ? 告知婦女和家庭關(guān)于避孕選擇以及如何獲得服務(wù) ? 通過(guò)提供有效的現(xiàn)代避孕方法預(yù)防非意愿妊娠 艾滋病、梅毒和乙肝感染婦女 的避孕指導(dǎo) 避孕方法的選擇 ? 對(duì)感染婦女而言 ， 大多數(shù)避孕方法都是有效和安全的 ? 應(yīng)始終推薦雙重保護(hù) ： 安全套 + 另外一種適宜的避孕方法 ? 避孕方法的選擇 ? –應(yīng)首先知曉和理解該避孕方法 ? –應(yīng)是可及 、 支付得起 、 可持續(xù)的 ? –應(yīng)由夫妻雙方共同選擇 ， 以確保能夠正確并堅(jiān)持使用 ? 夫妻雙方應(yīng)接受有關(guān)副作用的咨詢 ， 如果需要應(yīng)尋求醫(yī)學(xué)幫助 HIV和避孕方法 ? 艾滋病感染婦女適用 ? 安全套 ? 甾體激素類(lèi)避孕藥 ? –口服避孕藥 ? –避孕針 ? –皮下埋植 ? 宮內(nèi)節(jié)育器（ IUD） ? 哺乳閉經(jīng)避孕 ? 女性絕育術(shù) ? 艾滋病感染婦女不適用 ? 殺精劑 ? 安全期避孕 ? 宮內(nèi)節(jié)育器（晚期艾滋病病人不適合） 梅毒和避孕方法 ? 梅毒感染婦女適用 ? 安全套 ? 激素類(lèi)避孕藥 ? –口服避孕藥 ? –避孕針 ? –皮下埋植 ? 哺乳閉經(jīng)避孕 ? 女性絕育術(shù) ? 殺精劑 ? 安全期避孕 ? 梅毒感染風(fēng)險(xiǎn)較高的婦女慎用 ? 宮內(nèi)節(jié)育器 ? 原因：高危婦女患有其他性傳播疾病的幾率較大，宮內(nèi)節(jié)育器使其患盆腔炎的風(fēng)險(xiǎn)增加 乙肝和避孕方法 ? 乙肝感染婦女適用 ? 安全套 ? 激素類(lèi)避孕藥 ? –口服避孕藥 ? –避孕針 ? –皮下埋植 ? 宮內(nèi)節(jié)育器 ? 哺乳閉經(jīng)避孕 ? 殺精劑 ? 安全期避孕 ? 患有急性或暴發(fā)性肝炎的乙肝感染婦女不適用 ? 激素類(lèi)避孕藥 ? 絕育 ——可能有麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 安全套 雙重保護(hù) ? 安全套 （ 男用或女用 ） ： 如果堅(jiān)持并正確使用 ， 具有雙重作用 ? ? 、 性傳播疾病 （ 包括梅毒 ） 和 HIV感染或再次感染 ? 所有婦女應(yīng)接受如下相關(guān)咨詢 ? 正確使用安全套 ? 與配偶 /性伴侶協(xié)商使用安全套的技巧 ? 堅(jiān)持安全性行為的重要性 使用安全套 預(yù)防 HIV感染 ? 應(yīng)使用安全套 ， 甚至應(yīng) ： ? 夫婦雙方均為艾滋病感染者時(shí) 仍應(yīng)使用 ， 以降低再次感染不同 HIV病毒株的風(fēng)險(xiǎn) 。