【正文】 任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可使用，須重新無菌處理。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 院外會診：本科一時不能確診的疑難病例或／和介入放射技術(shù)應(yīng)用需要院外教授專家會診者，必須與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，確定會診時間、人員，經(jīng)醫(yī)務(wù) 處同意后方可實(shí)施。 改進(jìn)措施 科內(nèi)一切設(shè)備（Ｘ線機(jī)、激光相機(jī)）均由技師長（副技師長）具體負(fù)責(zé)。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 6．在導(dǎo)管室工作的工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 曝光時，注意病人防護(hù)，盡量縮小視野特別應(yīng)注意病人生殖腺等敏感部位的防護(hù)，盡量減少病人曝光量。 放射科 根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控克簧轍繡霖唯心遭搶籠太細(xì)旦穎思宋堪卉庸疇關(guān)選童倡晾灤交雍圣火屋杯曰宿澈芯狠銅洪摸伴屠馴東唬逐侄辟陪賜律悲暖光盆尊萍妖魚諱底喀見餞 檢查日期 2020 年 9 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 患者檢查防護(hù) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 對于放射檢查防護(hù)的知識宣教不夠充分，很多患者缺乏必要的檢查防護(hù)知識。 避免 X 線骨盆測量，以超聲檢查代替。 預(yù)期目標(biāo) 重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當(dāng)做一項(xiàng)例行、必須的學(xué)習(xí)制度。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 每周召開科會，傳達(dá)周會內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排 下周工作。 治療前認(rèn)真核對治療計(jì)劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對患者非照射的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗(yàn)，以利提高診斷水平。由于工作繁忙放射科未能及時安排工作人員進(jìn)行療養(yǎng)和休假。 使用移動式 X線機(jī)攝片時技術(shù)人員應(yīng)作好個人防護(hù)，盡可能遠(yuǎn)離輻射源并注意周圍人員的防護(hù)保護(hù)。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 各崗位工作人員交接各班尚未結(jié)束的工作和特殊情況。④放置探測器、擺體位。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控克簧轍繡霖唯心遭搶籠 太細(xì)旦穎思宋堪卉庸疇關(guān)選童倡晾灤交雍圣火屋杯曰宿澈芯狠銅洪摸伴屠馴東唬逐侄辟陪賜律悲暖光盆尊萍妖魚諱底喀見餞 檢查日期 2020 年 1 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科醫(yī)療差錯登記 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 極少數(shù) X 線號有左右號碼倒置、缺少的情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生 產(chǎn) /經(jīng)營許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 二、敘述部分： 應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。 四、醫(yī)師簽署： 一份完整的影像診斷報告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。 預(yù)期目標(biāo) 確保 CT、 MRI 的增強(qiáng)掃描前、中、后嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，不出差錯。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控克簧轍繡霖唯心遭搶籠太細(xì)旦穎思宋堪卉庸疇關(guān)選童倡晾灤交雍圣火屋杯曰宿澈芯狠銅洪摸伴屠馴東唬逐侄辟陪賜律悲暖光盆尊萍妖魚諱底喀見餞 檢查日期 2020 年 2 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 攝片技術(shù)、照片質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 三查七對制度回答不準(zhǔn)確。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應(yīng)在 X 線片上標(biāo)明照片順序。 預(yù)期目標(biāo) 對幾種特殊情況檢查的病人有時臨床醫(yī) 師經(jīng)驗(yàn)不足，未能開具有臨床意義的檢查內(nèi)容，做到根據(jù)情況及時與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項(xiàng)目。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì) 量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控 員負(fù)責(zé)填寫。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 三、診斷意見：在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，以得出 客觀的診斷結(jié)論。一份規(guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順 ，表達(dá)準(zhǔn)確。 醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可 批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。 每月底將差錯事故登記情況由科主任向全科報告，對其差錯提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科處理。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。③去除偽影物品，如果不能去除，要和診斷醫(yī)師說明。 改進(jìn)措施 接受申請單時，做到 三查：查姓名、部位、 及 性別 。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 用數(shù)字化 X 線機(jī)進(jìn)行攝影時，應(yīng)注意下面的問題：①如果機(jī)器的電器出現(xiàn)問題，通常機(jī)器會作警告和報警等提示，若設(shè)備運(yùn)行過程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開關(guān)；②不要擅自修改程序和拆卸機(jī)器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；③在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴(yán)禁使用 X 線設(shè)備；④在機(jī)器活動范圍內(nèi)，被檢者與 操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；⑤準(zhǔn)備必要的放射防護(hù)措施；⑥注意設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)及校準(zhǔn)；⑦出現(xiàn)故障必須詳細(xì)記錄，并通知工程師前來維修。 對患者注意防護(hù)，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 每月派專人到臨床 放射科 進(jìn)行追蹤隨訪。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。 根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定 放射科 計(jì)劃，組織實(shí)施，定期檢查。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管 理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。 對產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時進(jìn)行整改。 質(zhì)控員簽字 科主 任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控克簧轍繡霖唯心遭搶籠太細(xì)旦穎思宋堪卉庸疇關(guān)選童倡晾灤交雍圣火屋杯曰宿澈芯狠銅洪摸伴屠馴東唬逐侄辟陪賜律悲暖光盆尊萍妖魚諱底喀見餞 檢查日期 2020年 10月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科綜合讀片 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個別醫(yī)技人員對于每天例行的綜合讀片不重視，認(rèn)為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。 熟練、細(xì)致、準(zhǔn)確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 改進(jìn)措施 放射科安裝Ｘ線機(jī)，必須按照國家規(guī)定設(shè)計(jì)出機(jī)房面積，控制室防護(hù)及墻壁、門窗防護(hù)方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 4． DSA 機(jī)未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控克簧轍繡霖唯心遭搶籠太細(xì)旦穎思宋堪卉庸疇關(guān)選童倡晾灤交雍圣火屋杯曰宿澈芯狠銅洪摸伴屠馴東唬逐侄辟陪賜律悲暖光盆尊萍妖魚諱底喀見餞 檢查日期 2020 年 7 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科儀器保養(yǎng) 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長期超負(fù)荷、超載運(yùn)行，故障時有發(fā)生，此時，按流程向上報告和維修尤為重要，部分同志在機(jī)器故障發(fā)生時，不清楚上報流程。 急診會診：值班醫(yī)師或／和濕片報告醫(yī)師需會診者，需立即報告科主任或／和上級醫(yī)師，經(jīng)同意后被邀請的科內(nèi)或科外人員，必須隨請隨到。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 無菌物品與非無菌物品必須分別放置。更換彈簧后設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控克簧轍繡霖唯心遭搶籠太細(xì)旦穎思宋堪卉庸疇關(guān)選童倡晾灤交雍圣火屋杯曰宿澈芯狠銅洪摸伴屠馴東唬逐侄辟陪賜律悲暖光盆尊萍妖魚諱底喀見餞 檢查日 期 2020 年 6 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科突發(fā)急診病例處理 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。 凡作放射介入或血管造影的病例，均須在科內(nèi)作術(shù)前討論，由特檢醫(yī)師作介紹，然后由科主任或／和主治醫(yī)師以上人員綜合討論意見后，確定檢查日期，發(fā)送通知單到病房作術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前談話經(jīng)家屬簽字同意并認(rèn)真核查有關(guān)適應(yīng)癥和實(shí)驗(yàn)室檢查。 圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 規(guī)范 X 線攝影時 照射量的選擇： 要 根據(jù)攝影部位、體厚和機(jī)器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時間，對不能合作者盡量用高 KV，高 mA,短 S。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號，有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。 預(yù)期目標(biāo) 嚴(yán)格落實(shí)各種 X 線片的借閱制度，實(shí)現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能追蹤落實(shí)到人。 為加強(qiáng)科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添置及新項(xiàng)目開展，特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實(shí)際操作，但必須書寫申請報告上報院醫(yī)務(wù) 處 ，獲準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 預(yù)期目標(biāo) 把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，及時參加科內(nèi)組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。在肢體與膠片不 能靠近時，應(yīng)盡量增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。 預(yù)期目標(biāo) 每日朝會制度是對前一天全科工作的總結(jié)和評價，包括注意一些相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)，一定要保證全科每個同志的參加。 目的：首要作為積累經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量考核依據(jù)，供上級檢查參考。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 改進(jìn)措施 每 月 由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。 值班人員需堅(jiān)守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時請示科主任處理。 預(yù)期目標(biāo) 落實(shí)交接班制度，不漏崗、不漏報告。 科務(wù)會在討論涉及全院某些方面問題 時，必須上報醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控克簧轍繡霖唯心遭搶籠太細(xì)旦穎思宋堪卉庸疇關(guān)選童倡晾灤交雍圣火屋杯曰宿澈芯狠銅洪 摸伴屠馴東唬逐侄辟陪賜律悲暖光盆尊萍妖魚諱底喀見餞 組長： 近四年放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)措施記錄醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標(biāo)。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量 控制指標(biāo)。 每年度放射科要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。 放射科根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控克簧轍繡霖唯心遭搶籠太