創(chuàng)傷性休克的液體復蘇(存儲版)
【正文】 增強，心率增快，房室傳導加速； 大劑量（＞ 20μg/kg/min）：主要興奮 α受體，體循環(huán)阻力增加，血壓升高。 酚妥拉明首劑可靜脈注射 ，無效可再注射 5mg。 其他治療 腎上腺皮質(zhì)激素：主要用于治療敗血性及過敏性休克 。 全血及膠體溶液：不主張早期用是為了防止一些小分子量蛋白質(zhì)在第二階段進入組織間隙，引起過多的血管外液體扣押，同時對后期恢復不利。 失血性休克復蘇的爭議 目前存在兩個爭議的問題： 是采用快速輸液還是限制輸液？ 是采用復溫還是降溫？ 是充分還是限制性液體復蘇？ 對于失血性休克，傳統(tǒng)觀念是盡早、盡快地充分進行液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步發(fā)展。 限制性液體復蘇的動物實驗 － 關于液體輸入量 有報道在主動脈撕裂的出血動物模型中，分別輸注出血量 0、 3倍乳酸林格氏液。 對限制性液體復蘇的研究，大多采用 Wiggers休克模型，維持平均動脈壓在 。 限制性液體復蘇臨床應用中幾個應注意的問題 平均動脈壓 (MAP)以調(diào)節(jié)在 80～90mmHg為宜 .在監(jiān)控指標上仍主張以血壓、尿量、乳酸和鹼基作為限制性液體復蘇的評估和指導 .限制性液體復蘇的持續(xù)時間越短越好 ,對有活動性出血的休克病人 ,手術(shù)止血越早越好 是復溫還是低溫休克復蘇？ 低體溫是指中心體溫低于 35℃ 。 結(jié)果：各組平均存活時間分別為 119分鐘 、 132分鐘和 51分鐘 。近年來研究的高張鹽溶液包括高滲鹽右旋糖酐注射液 (HSD7． 5％ NaCl十 6％ dextran70)、高滲鹽注射液 (HS7． 5％、 5％或 3． 5％氯化鈉 )及 11． 2％乳酸鈉等高張溶液，其中以前兩者為多見。臨床上低血容量休克復蘇治療中應用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。由于理化性質(zhì)以及生理學特性不同，他們與 HES的擴容強度和維持時間略有差距，而在應用安全性方面，關注點是一致的。有報道高達 50％ —85％的低血容量休克病人達到上述指標后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導致病死率增高；因此，在臨床復蘇過程中，這些傳統(tǒng)指標的正?；荒茏鳛閺吞K的終點。 復蘇終點與預后評估指標 血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預后密切相關，持續(xù)高水平的血乳酸 (4mmol／ L)預示病人的預后不佳。 復蘇終點與預后評估指標 多項研究表明，堿缺失與病人的預后密切相關，其中包括一項前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：堿缺失的值越低， MODS發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時間越長。經(jīng)皮或皮下氧張力測定、近紅外線光譜分析及應用光導纖維測定氧張力測定等新技術(shù)已將復蘇終點推進到細胞和亞細胞水平。 復蘇終點與預后評估指標 然而，最近一項前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜張力計指導下的常規(guī)治療和在胃黏膜張力計指導下的最大程度改善低灌注和再灌注損傷的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的病死率、 MODS發(fā)生率、機械通氣時間和住院天數(shù)的差異并沒有顯著性意義。堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個 24h晶體液和血液補充量相關，堿缺失加重與進行性出血大多有關。River等以此作為感染性休克復蘇的指標，使病死率明顯下降。 復蘇終點與預后評估指標 對于低血容量休克的復蘇治療，以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復蘇目標。在使用安全性方面應關注對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應，并且具有一定的劑量相關性。 高滲液體復蘇 一般認為，高張鹽溶液主要的危險在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起脫髓鞘病變，但在多項研究中此類并發(fā)癥發(fā)生率很低。 高滲液體復蘇 高張鹽溶液的復蘇方法起源于 20世紀 80年代。使動物中心體溫維持于 ℃ 和 ℃ 2小時 ， 結(jié)果：不輸液正常體溫動物 1小時左右全部死亡 ，低體溫動物 5/10只存活；輸少量液體正常體溫組1/10只存活 ， 低體溫組 7/10只存活 ， 有顯著性差異 。 尚未解決的問題 限制性復蘇階段最適當?shù)墓嗔鲏海ㄅR界血壓）和其可維持的時間； 最適當?shù)膹吞K液體種類； 心臟停搏問題； 是否適用于伴發(fā)顱腦損傷的休克病人 限制性液體復蘇臨床應用中幾個應注意的問題 限制性液體復蘇應側(cè)重于以心胸部和腹部為主的有活動性出血的休克病人 ,但對于嚴重顱腦外傷病人應慎用 。 Guzman等對大量胸腹部穿剌傷病人的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，延遲液體復蘇較早期快速大量液體復蘇可減慢出血速度、提高搶救存活率。 限制性液體復蘇強調(diào)在失血性休克期應盡快查明是否仍有活動性出血，并盡快處理，而在止血前
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