病歷整改通知(存儲版)
【正文】 病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2021 年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題 持續(xù)整改措施 2021 年截止 12 月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì) 962 份，抽查 250 份，甲級率 %，醫(yī)院病歷管理小組在 12 月 10 日對病歷書寫質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下： 存在問題 :病歷 質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下： 應(yīng)標(biāo)識頁碼部分空項(xiàng)多； 字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認(rèn)； 主訴不規(guī)范，不精練； 皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標(biāo)示； 個(gè)別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。 認(rèn)真落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。⑴病歷首頁填寫不全，現(xiàn)病史中缺少記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡單。 帶領(lǐng)和督促臨床科室醫(yī)生學(xué)習(xí)和自學(xué)《 *省病案書寫規(guī)范》，提高醫(yī)生病案書寫水平。 各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。 ，有漏診現(xiàn)象。 一、存在問題： 。 ，提升管理水平。 二、整改措施： ，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。 3 荷香女 6 歲 14007632 病毒性皮疹檢查發(fā)現(xiàn)病程記錄少兩次，立即要求孫紅雨醫(yī)師記錄完成，當(dāng)日整改到位。 出現(xiàn)乙級和丙級病歷的處罰按照武一醫(yī)字 [2021]52 號文件執(zhí)行 。當(dāng)日立即要求孫紅雨醫(yī)師進(jìn)行手簽名。 中診療方案不能與優(yōu)勢病種診療方案保持高度統(tǒng)一。 ，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個(gè)人考評掛鉤。 一、存在問題： 。 術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄；觀 察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。（ 3）診療計(jì)劃中沒有級別護(hù)理和飲食。⑷關(guān)于數(shù)字的寫法，新書上 沒有要求，繼續(xù)延續(xù)以前的寫法，十以內(nèi)寫 一、 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、十，十以上寫數(shù)字。在自查中，我們發(fā)現(xiàn)這種情況后，對醫(yī)生進(jìn)行了處罰。要保持病歷的嚴(yán)肅 性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。 人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)參加繼續(xù)教育，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識。 歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。 不到位。 二、整改措施： ，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。 。 師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。 ，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。 二、原因分析：病歷書寫中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、上級醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。 第三篇：病歷整改報(bào)告 病歷質(zhì)量檢查整改報(bào)告 1 李翠花，女 65 歲， 14008021 肝性腦病，檢查病歷發(fā)現(xiàn)病程記錄少兩次，立即要求管床醫(yī)師孫紅雨及宋曉菲立即書寫，當(dāng)日已經(jīng)及時(shí)整改完成 2張家諾男 1歲 14008282病毒性皮疹，檢查知情談話少孫紅雨醫(yī)師手簽名。 第二篇：病歷整改通知 XXXX醫(yī)院 關(guān)于病歷書寫復(fù)制粘貼問題整改意見的通知 各科室： 在醫(yī)務(wù)科常規(guī)病歷書寫檢查中，以及患者投訴和反饋信息發(fā)現(xiàn)，臨 床醫(yī)生復(fù)制粘貼現(xiàn)像普遍，經(jīng)常發(fā)生患者基本信息沒有更改、診斷信息沒有更改、體格檢查沒有更改的情況，導(dǎo)致多起病歷書寫低級錯(cuò)誤。病歷整改通知 第一篇：病歷整改通知 XXXX醫(yī)院 關(guān)于病歷書寫復(fù)制粘貼問題整改意見的通知 各科室： 在醫(yī)務(wù)科常規(guī)病歷書寫檢查中，以及患者投訴和反饋信息發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生復(fù)制粘貼現(xiàn)像普遍，
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