【正文】 理活檢以確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 Nx ：區(qū)域淋巴結(jié)不能測定。鑒別有困難者，應(yīng)依靠病理學(xué)診斷。 （ 2）食管癌姑息性放射治療： 適應(yīng)證： 1）病人一般情況差（體力狀況 3~4 級）； 2）病變長度超過 8cm； 3）有鎖骨上淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移及／或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及／或聲帶麻痹等； 4）管腔明顯狹窄但仍可吃流質(zhì)或半流； 5）無劇烈胸痛，Ｘ片顯示無穿孔； 6）減癥治療：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為了緩解進(jìn)食困難、氣管受壓產(chǎn)生呼吸困難以及骨轉(zhuǎn)移疼痛等。 （ 2）推薦常用化療方案： 1）食管癌： PBV（ DDP、 BLM、 VDS）方案； PDF（ DDP、 PYM、 5 FU）方案； PEF（ DDP、 VP1 5 FU）方案； PN（ DDP、 NVB）方案； PF（ DDP、 5 FU）方案。 1．了解肝炎、肝硬化的病史，有無反復(fù)出現(xiàn)肝功能異常伴甲胎蛋白的升高。 （ 2） r 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同功酶（ GGT Ⅱ）：此項(xiàng)檢查對肝癌的敏感性較高，尤其對 AFP 陰性肝癌病人的陽性檢出率達(dá) ％。但在轉(zhuǎn)移性肝癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。 （ 3） 磁共振顯像（ MRI）：對肝癌的定位和定性有一定的價(jià)值。 肝穿刺，在非手術(shù)治療的病人，為取得確切病理診斷者，可在Ｂ超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺。 T2：單個(gè)結(jié)節(jié)，小于或等于 2cm，侵犯血管；或多個(gè)局限一葉，小于或等于 2cm，未侵犯血管；或單個(gè)，大于 2cm 未侵犯血管。 （ 2）Ⅱ期：超過Ⅰ期標(biāo)準(zhǔn)而無Ⅲ期證據(jù)。 對于肝門區(qū)的腫瘤可行肝腫瘤剜出術(shù)。 5．免疫治療：可作為肝癌姑息性治療的輔助治療，療效不確定。 （ 劉積良 ） 中國最大的管理資源中心 第 11 頁 共 26 頁 第五節(jié) 胃 癌 【 病史采集 】 遇有下列情況之一者，均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進(jìn)一步檢查。 1．上腹飽滿、壓痛、緊張感或觸及包塊。 5． CT檢查： B 型超聲檢查有占位病變、需進(jìn)一步檢測與驗(yàn)證時(shí)選用。 T2：腫瘤浸潤至肌層或漿膜下。 臨床分期： 0 期 Tis N0 M0 Ⅰ a 期 T1 N0 M0 Ⅰ b 期 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Ⅱ 期 T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 中國最大的管理資源中心 第 12 頁 共 26 頁 Ⅲ a 期 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Ⅲ b 期 T3 N2 M0 T4 N1 M0 Ⅳ期 T4 N2 M0 T1~4 N0~2 M1 【 鑒別診斷 】 1．臨床上須與胃潰瘍、胃良性腫瘤、胃肉瘤、慢性胃炎等鑒別。 1．外科治療： （ 1）根治性胃大部切除術(shù)（ ）適應(yīng)于凡具有以下三個(gè)條件又無手術(shù)禁忌的胃近側(cè)部或遠(yuǎn)側(cè)部癌： 1）胃癌未侵及漿膜或出漿膜面者； 2）無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移者； 3）無遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者。 （ 4）晚期胃癌姑息性化療：未有手術(shù)、非根治術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期患者均應(yīng)采用以聯(lián)合化療為主的綜合治療。 2．近期治愈：胃癌患者經(jīng)手術(shù)根治切除、或用其它治療手段治療后，檢查原發(fā)病灶已消失，也未能用現(xiàn)有的臨床檢查手段發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移病灶者。 3．腹部腫塊，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊時(shí)間、腫塊部位、大小、形狀、腫塊質(zhì)地、活動度等。 【 輔助檢查 】 1．大便潛血試驗(yàn)：作為大腸癌普查初篩方法和結(jié)腸疾病的常規(guī)檢查。 （ 2）活檢標(biāo)本的病理取材的檢查。 【 分 期 】 1．大腸癌的 TNM 國際分期（ UICC1988） T： 原發(fā)腫瘤侵及深度 Ti s： 原位癌。 Tx： 原發(fā)癌灶不能確定。 M1： 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在。 Dukes39。 1．外科治療： 大腸癌的手術(shù)治療適應(yīng)于大腸各個(gè)不同部位的癌瘤，進(jìn)行完整的瘤體、部分腸段切除以及清掃所屬區(qū)域淋巴結(jié)。放療以緩解腫瘤引起疼痛、出血、壓迫等癥狀。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)按 WHO 實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定。 2．腫塊觸診 ： 觸診必須輕柔，用手指平觸，如發(fā)現(xiàn)腫物，要明確部位、外形、邊界、大小、個(gè)數(shù)、表面狀況、硬度與活動度。 6．病理學(xué)診斷： （ 1）脫落細(xì)胞學(xué)檢查：早期管內(nèi)癌有乳頭溢液者，可將液體作涂片細(xì)胞學(xué)檢查，乳頭糜爛疑 Paget病者可作刮片或印片檢查。 To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。 T4：任何體積的腫瘤直接侵犯胸壁或皮膚。 N2：同側(cè)腋下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，互相融合或與其他組織粘連。 PN1bii：有 4 個(gè)以上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大徑 ~。 2．乳腺癌的臨床分期： 0 期 Tis N0 M0 Ⅰ 期 T1 N0 M0 Ⅱ a 期 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Ⅱ b 期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 Ⅲ a 期 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1， N2 M0 中國最大的管理資源中心 第 18 頁 共 26 頁 Ⅲ b 期 T4 任何 N M0 任何 T N3 M0 Ⅳ期 任何 T 任何 N M1 【 鑒別診斷 】 乳腺癌須與下列疾病鑒別：囊性增生病、纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺惡性淋巴瘤、漿細(xì)胞性乳腺炎等，臨床上不能鑒別時(shí)，須依靠病理診斷才能明確。亦可作保留乳房手術(shù)，術(shù)前化療和術(shù)后根治性放療，以及術(shù)后化療。全乳切除術(shù)： 1）原位癌及微小癌； 2）重要臟器功 能障礙，年老體弱或合并其他疾病不能耐受上述三種手術(shù)； 3）乳癌合并破潰、出血作為綜合治療的一部分； 4） Paget 病，腋淋巴結(jié)陰性。 2）內(nèi)分泌藥物治療：首選藥物三苯氧胺（ tamoxifen TAM），二線藥物為蘭他?。?Loentaron）（未絕經(jīng)或未卵巢去勢者禁用），三線藥物為甲孕酮（ Pororera MPA）或甲地孕酮（ megace MA）。 7．內(nèi)分泌治療： （ 1）適應(yīng)證： 1）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療，停經(jīng)后 ER（ +）者首選，停經(jīng)前 ER（ +）者，可考慮與化療序貫 中國最大的管理資源中心 第 19 頁 共 26 頁 應(yīng)用或與放療并用； 2）凡不宜手術(shù)原發(fā)Ⅳ期乳癌或轉(zhuǎn)移性乳癌， ER（ +）者，可單獨(dú)用內(nèi)分泌治療或內(nèi)分治療與化療、放療并用。改良根治術(shù)：非浸潤性癌或臨床Ⅰ、Ⅱ期患者。 2．Ⅱ、Ⅲ A期：作根治性手術(shù)， 2~4 周內(nèi)作輔助性化療和放射治療。 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 PN1b：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) ,最大徑 ＞ 。 N0：同側(cè)腋下未捫及到淋巴結(jié)。 T2：腫瘤的最大徑大于 ，小于或等于 （ ～ ）。如無冰凍切片檢查條件，病理證實(shí)后，應(yīng)在不遲于 2 周內(nèi)作手術(shù)治療。 4． CT：乳癌 CT表 現(xiàn)與鉬靶 X 線片相似，并可清晰顯示腋淋巴結(jié)與內(nèi)乳淋巴結(jié)。 5．有無胸痛、咳嗽、骨痛等。 （ 2）局部區(qū)域化療：對于大腸癌肝轉(zhuǎn)移，不適合手術(shù)的病人，可行肝動脈灌注化療藥物的方法。 （ 2）術(shù)后放療：對于腫瘤較大切除不徹底，或腫瘤與鄰近組織浸潤粘連，或淋巴結(jié)清掃不徹底，或吻合口有殘留癌細(xì)胞者，術(shù)后應(yīng)行放療，以減少局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。對于Ⅰ期大腸癌病人經(jīng)根治性手術(shù)治療后，可不用放療或化療，但應(yīng)注意術(shù)后定期復(fù)查；對于Ⅱ、Ⅲ期大腸癌應(yīng)采用根治性手術(shù)治療為主的綜合治療，可根據(jù)具體情況，采用手術(shù)前放療或化療－根治性手術(shù)－術(shù)后化療或放療等治療；對于Ⅳ期大腸癌應(yīng)采用姑息性手術(shù)治療，并配合放療、化療及中藥治療；對于失去姑息性手術(shù)機(jī)會的Ⅳ期大腸癌病人應(yīng)以藥物治療為主。 Dukes39。 Nx： 淋巴結(jié)受侵情況不明。 T3b：已有瘺管形成。 2．部分病人腹部觸及包塊。 4．超聲顯像檢查：可判定病變累及腸壁范圍，腸壁浸潤深度以及鄰近器官有無轉(zhuǎn)移，尤對發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變、腹主動脈周圍病灶、盆腔轉(zhuǎn)移病灶有較高的靈敏度。肝脾是否腫大，有無腹水，腸鳴音有無異常。因此詢問病史主要有下列內(nèi)容： 1．大 便習(xí)慣和性狀改變，如便頻、腹瀉、便秘或兩者交替及排便不盡，肛門墜重、大便變形、變細(xì)等。 （ 3）姑息性放療：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情況能夠耐受放療者，可行姑息性放療。 （ 2）術(shù)中化療： 術(shù)中不能根治切除或估計(jì)切除不徹底時(shí)，可采用一次大劑量用藥，于局部動脈或靜脈注入 5 Fu 或 MMC。對不能手術(shù)的晚期病人，應(yīng)以中西藥物為主綜合治療以改善癥狀、延長生命。 M： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 【 分 期 】 （ 1989 年第四屆全國胃癌學(xué)術(shù)會議確定）： T： 腫瘤浸潤深度 Tis:原位癌，腫瘤未侵及粘膜固有層。 3． B 型超聲檢查：判定胃癌轉(zhuǎn)移狀況，包括肝、胰、腹腔淋巴結(jié)、卵巢轉(zhuǎn)移。 6．多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又出現(xiàn)消化道癥狀者。 以上三種標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)劣，可根據(jù)需評診項(xiàng)目選用一種或聯(lián)合應(yīng)用。 3．放射治療：原發(fā)性肝癌雖對放射線不敏感，但放射治療對肝癌病人來說，仍不失為一種可接受的有一定療效的治療方法，對中晚期肝癌患者 能達(dá)到姑息、對癥治療的效果。 1．手術(shù)治療： 我國肝癌患者約 85％合并肝硬化，病變在肝左葉的肝癌，根據(jù)腫瘤具體部位及大小的不同可行左外葉、方葉或左半肝切除。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 4．病理診斷：分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合性肝癌。 3．腹腔鏡和肝穿： 腹腔鏡診斷肝癌已趨少用，因位于肝臟深部、膈頂?shù)哪[瘤以及不在表淺的小肝癌難窺見。 （ 2） CT 掃描：作為肝癌定位診斷的常規(guī)檢查。 （ 6） 鐵蛋白（ Fer）：約 90％的肝癌病例含量增高，但在轉(zhuǎn)移性肝癌、肝炎、肝硬化、心臟病、乳腺癌及各種感染性疾病等皆有增高。 有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水腫、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。在我國，肝癌患者大 多數(shù)伴有 HBV陽性和肝硬化的存在。 （ 2）術(shù)后放療適用于術(shù)中未能根治性切除病灶而腫瘤殘存（金屬標(biāo)記）或明顯外侵，以及有較 中國最大的管理資源中心 第 8 頁 共 26 頁 多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，也適應(yīng)于術(shù)后復(fù)發(fā)／轉(zhuǎn)移病人。 （ 3）腫瘤已明顯外侵不能切除時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人及術(shù)中情況，考慮行減癥手術(shù)或中止手術(shù)。 M1 ：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 T4 ：腫瘤侵及周圍鄰近組織。 2．經(jīng)鋇餐