20xx工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)(存儲(chǔ)版)
【正文】 部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
甲方（簽字或蓋章）：
乙方（簽字或蓋章）：
2020年月日
附：乙方身份證復(fù)印件（乙方注明由自己提供并保證其真實(shí)性）
篇三：工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)(簡(jiǎn)明范文)doc
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)
甲方：
乙方：(系死者 之妻),身份證號(hào)碼：
(系死者 之子),身份證號(hào)碼：
(系死者 之父),身份證號(hào)碼：
(系死者 之母),身份證號(hào)碼：
乙方之夫 系甲方雇傭人員， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經(jīng)醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無(wú)效于當(dāng)日死亡。
（3）乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為死者 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實(shí)意思表示。該糾紛就此了結(jié)，再無(wú)任何爭(zhēng)議。
違約責(zé)任：
（1）乙方收到款項(xiàng)后，乙方及其近親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守、自覺(jué)履行，不得擅自變更或者解除本協(xié)議。
五、違約責(zé)任
甲方應(yīng)在約定的期限內(nèi)履行賠償義務(wù)，如甲方延遲付款，則
向乙方支付貳拾萬(wàn)元違約金。乙方已清楚
了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
，死者母親，身份證號(hào)：。涉及到與處理此事有關(guān)的證明、證件等資料由甲方負(fù)責(zé)及時(shí)提供。
***的母親撫恤金：***元/月 x 12月 x **年 = ****元
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此款需要向甲方提供***與父母的直系親屬關(guān)系證明并經(jīng)甲方報(bào)單位參保地社會(huì)保障機(jī)構(gòu)確認(rèn)并認(rèn)可后，方能按照法律、法規(guī)確定的標(biāo)準(zhǔn)和年限享受。
依據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條 職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保
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