個(gè)體診所申請(qǐng)(范例)-免費(fèi)閱讀
【正文】 （如有佐證材料請(qǐng)粘貼此處） 第一證明人簽字： 第二證明 人簽字： 第三證明人簽字： 所在科室： 所在科室： 所在科室： 單位負(fù)責(zé)人簽字： 單位公章： 年 月 日 注：對(duì)設(shè)置申請(qǐng)人的證明要有 3 名現(xiàn)在職醫(yī)務(wù)人員簽字。 三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況 名稱： 地址： 所有制形式：私有 設(shè)置申請(qǐng)人姓名： 服務(wù)對(duì)象：社會(huì) 服務(wù)方式：門診 診療時(shí)間： 占地面積： 建筑面積： 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積： 電話： 郵編： 資金總計(jì)： 固定資產(chǎn)： 流動(dòng)資金： 診所科目： 備注： 萬(wàn)元 萬(wàn)元 萬(wàn)元 四、儀器設(shè)備情況 序號(hào) 名 稱 數(shù)量 出廠日期 備注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 五、選址依據(jù) 六、污水污物處理方案及環(huán)保部門 對(duì)該場(chǎng)所的環(huán)境評(píng)價(jià) 七、通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施 及消毒隔離設(shè)施情況設(shè)置申請(qǐng)人： 設(shè)置申請(qǐng)人住址： 申 請(qǐng) 核 定 內(nèi) 容
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