【正文】 、施行手術(shù)的必要性、可供選擇手術(shù)方案及優(yōu)缺點、可能取得的效果、手術(shù)的危險性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后等方面，以恰當(dāng)?shù)难哉Z對患方進行適當(dāng)?shù)慕忉?，協(xié)助做好病人的心理準(zhǔn)備工作，使病人能以積極的心態(tài)配合手術(shù)治療。 ,術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后小結(jié) ： (1)術(shù)前討論情況記入病歷 ， 術(shù)者及助手人員安排等 ,應(yīng)如實記錄所有參加討論人員的發(fā)言及主持人的總結(jié)性發(fā)言 。 (4)患者有重要臟器功能不全或體質(zhì)特殊 ,易導(dǎo)致較大風(fēng)險的手術(shù) 。 二 、 職責(zé) ： 科 負責(zé)制定和修訂術(shù)前病例討論制度 。 （三）副主任醫(yī)師 ① 低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作 2 年以上者； ② 高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以上者。 臨床手術(shù)依據(jù)其 技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，分為四級： （一）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。征得家屬同意并簽字備案，必要時要與病人單位領(lǐng)導(dǎo)談話并簽字。 ，不得擅自進行本職規(guī)定的手術(shù)范圍外的手術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符 合規(guī)定的，方可重新開展。進口藥品自首次獲準(zhǔn)進口之日起 5 年內(nèi)，報告該進口藥品發(fā)生的所有不良反應(yīng)；滿 5 年的，報告該進口藥品發(fā)生的新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 2．根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應(yīng)由具有高級職稱的科主任或醫(yī)療組組長簽名 或有感染專科醫(yī)生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見。 對使用、更改、停用抗感染藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄。 （十六）抗菌藥物合理使用管理辦法 抗感染藥物是臨床應(yīng)用范圍廣，品種繁多的一大類藥物。專用賬冊的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期期滿后不少于 2 年。 3. 門診藥房固定發(fā)藥窗口，有明顯標(biāo)識，并由專人負責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配。剩余的麻醉、精神藥品應(yīng)辦理退庫手 續(xù)。藥房調(diào)配窗口、手術(shù)室存放麻醉、精神藥品均應(yīng)有防盜設(shè)施。 隨診時間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院 2~4 周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。危重的病人轉(zhuǎn)院時要寫明陪護人員，一般為一名，需要搬運的病人可設(shè)二名陪護。 危重病交接班制度 當(dāng)班醫(yī)師下班前應(yīng)向接班醫(yī)師做好重點病人的床邊及書面交班工作，對尚在搶救的危重病人應(yīng)協(xié)同接班醫(yī)生繼續(xù)處理，待病情相對平穩(wěn)后，方可交給接班醫(yī)生。 值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時進行檢查并書寫病歷、病程記錄，危重病人當(dāng)時完成病歷并給予必要的醫(yī)療處理。 （ 14） 新聞媒介部門需了解病人情況時，必須通過醫(yī)院 負責(zé)公共關(guān)系的部門，征得病人或親屬同意后予以安排。 （ 7） 死亡病人進行尸體解剖病理檢查以前必須有病人直系親屬的簽名同意（因司法工作需要進行尸檢者除外）。在本制度中特別指明的某些急診場合，也可由兩位醫(yī)師簽字，并報請醫(yī)療管理部門、醫(yī)療總值班或醫(yī)療副院長批準(zhǔn)。 醫(yī)師因故暫時不在時，如遇緊急或特殊情況，護士可臨時對癥處理，做好記錄，并及時向醫(yī)師報告，補記醫(yī)囑。對可疑醫(yī)囑，應(yīng)查清后再執(zhí)行。 因未按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的，醫(yī)院將從經(jīng)濟或行政方面給以處罰。 如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動時，應(yīng)變換溝通者，即另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。 （四）醫(yī)患溝通方式 可根據(jù)實際情況采取床旁溝通、分級溝通、集中溝通、出 院回訪等多種方式進行醫(yī)患溝通。必要時，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。病房護理人員應(yīng)憑結(jié)賬單發(fā)給出院證，并清點收回病員住院期間所用的醫(yī)院物品。各種搶救物口、器械用后應(yīng)及時清理，消毒，補充，物規(guī)遠處，以備在用。 搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。 死亡病例討論 凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論、尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。 ④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。 （十）醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)院的報酬，不得收受或者索要患者及其 （十一）為了加強對醫(yī)師外出會診的管理，我院醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī) 二、邀請外院醫(yī)師會診管理規(guī)定 （一）在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請上級醫(yī)院的醫(yī)師會診時，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會診目的、費用等情況，征得患者同意（患者不具備完全民事行為能力時應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意）后，應(yīng)將病人病情資料及擬邀請專家情況報 （二）我院邀請會診時，應(yīng)向被邀會診醫(yī)院發(fā)出書面會診邀請函。 院內(nèi)、院外的 集體會診 經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。 院外會診 （ 1）遇有危重，疑難病人，本院缺乏有關(guān)這方面的醫(yī)療力量時，由科室經(jīng)管醫(yī)生提出，科主任同意后，向醫(yī)務(wù)科提出請求外院醫(yī)生會診的申請。被邀去會診的醫(yī)師在 10 分鐘之內(nèi)到達，隨叫隨到。對會診意見認(rèn)真組織實施。 （ 3）及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查實習(xí)醫(yī)師處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。 （ 5）對急危重、疑難病例或特 殊 病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排查房。 （ 2）抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量、 發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。 4. 科主任、正 (副 )主任醫(yī)師每周對本科病員查房 1 次或副主任醫(yī)師每周查房 2 次，檢查醫(yī) 療護理質(zhì)量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學(xué)。 下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師未請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責(zé)。三級醫(yī)師負責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文書、質(zhì)量管理等方面。 對同一疾病連續(xù)三次就診，但診斷不明確或療效欠佳的病例，首診醫(yī)師應(yīng)向上級醫(yī)師提請會診，并負責(zé)實施診治和跟蹤隨訪。 凡對非本專業(yè)范疇的病例，應(yīng)耐心告知，并親自或委托護士送至相應(yīng)科室診治，并做好必要的交接。 對診斷不清的病人，首診醫(yī) 生可按疑似診斷收至相關(guān)科室，相關(guān)科室接診后應(yīng)按首診醫(yī)師負責(zé)制對病人進行相應(yīng)治療，不得以任何理由推諉病人。同時負有指導(dǎo)實習(xí)、見習(xí)和進修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。 上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報告病情。 7. 護理部主任組織各科護士長每月查房 1 次，重點檢查護理質(zhì)量，推廣新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，研究解決疑難病例護理和護理管理中的問題。 （ 2）對所分管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查、了解病情變化及療效判定。 （ 9）注意聽取醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。會診時，經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，提出會診要求，并做好會診記錄。遇有疑難危重病人應(yīng)向會診醫(yī)師面陳病情。 科內(nèi)會診 由經(jīng)治醫(yī)師或 主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。并應(yīng)將有關(guān)情況與患者或家屬充分說明溝通，會診費用及交通，食宿等方面問題要事先說清，并征得家屬書面同意。會診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)主管副院長或院長批準(zhǔn)。 (2)病例討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。 ①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。所有參加搶救的人員要聽從指揮，分工協(xié)作，積極搶救病人。 填寫病情危重通知單一式二份，分別交給病人家屬和貼在病歷上（須病人家屬或單位負責(zé)人簽字）。傳染病員住院必須嚴(yán)格進行衛(wèi)生處理。 （八）醫(yī)患溝通制度 為適應(yīng)社會發(fā)展和新形勢的要求，加強醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》的要求并結(jié)合我院實際，制定本制度。 （三）醫(yī)患溝通的內(nèi)容 對患者的診療方案，醫(yī)護人員要主動聽取患者或家屬的意見和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。每個病區(qū)設(shè)立意見箱，每個病人出院時填寫滿意度調(diào)查表，填寫后投入意見箱。 溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時間、地點，參加溝通的醫(yī)護人員、患者及其家屬姓名，溝通的實際內(nèi)容，溝通結(jié)果。下達、執(zhí)行和取消 醫(yī)囑必須簽名，并注明時間。 醫(yī)囑要按時執(zhí)行，內(nèi)服藥按時按次送給，視病員服下后再離去。 （ 2） 向病人或親屬解釋 并征得簽字同意的工作由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)。 緊急手術(shù)前無法征得病人或親屬簽名同意手術(shù)時（如病人神志不清時），必須在病案中寫明手術(shù)的必要性，由本院的兩位醫(yī)師簽名。 （ 11） 病人住院后一般不得離開醫(yī)院，特殊情況需短時離院時，必須由經(jīng)治醫(yī)師同意并記錄，同時請病人辦理請假手續(xù)。交接班時應(yīng)巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。 值班醫(yī) 師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況，可根據(jù)情況給以適當(dāng)補休。 (2)醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查同意，簽字蓋章后報醫(yī)療保險辦公室批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。 （十三）出院患者隨訪制度 為了積極推行醫(yī) 院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，醫(yī)院特制定出院病人隨訪制度如下： 各科均要建立出院病人住院信息登記檔案，內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，填寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師負責(zé)填寫。對沒有按要求進行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行督促。 、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。 ，醫(yī)院藥事管理委員會麻醉、精神藥品管理專委會要 按照有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定依法查處，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)師不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。由病房護理人員辦理取藥手續(xù)。 醫(yī)院感染管理科定期公布本院各科室病原學(xué)檢查的樣本送檢率。 第二線藥物：療效好、不良 反應(yīng)較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素，應(yīng)控制使用。 2． 范圍：全院藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作。 二、醫(yī)療技術(shù)管理辦法 1. 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技