【正文】 (3)心音分裂 1) S1分裂 當(dāng)左、右心室收縮明顯不同步時，可出現(xiàn)S1分裂。心肌炎、心肌病或心肌梗塞等心肌收縮減弱的疾病也可出現(xiàn)S1減弱。S3的聽診特點是音調(diào)低鈍而濁，持續(xù)時間短()而強度弱，在心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位較清楚。S3可在青少年中聞及，S4則不能聽到，否則為病理性。 (cardiac rhythm) 指心臟跳動節(jié)律。第四節(jié) 胸部評估（五）心臟檢查四、聽診 聽診檢查是心臟檢查最重要的一部分。 (1)左心室增大 心濁音界向左下移位，心腰加深，心界似靴形。心臟左右被肺組織遮蓋的部分，稱為相對濁音界；心臟不被肺組織遮蓋的部分，稱為絕對濁音界。二、觸診 觸診方法是首先用右手全手掌開始檢查，置用心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診。 (4)體位改變的影響 正常仰臥位時，心尖搏動略向上移位；左側(cè)臥位時，心尖搏動向左移位2～3cm；右側(cè)臥位時，心尖搏動向右移位1～。常見于先天性法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，也可由于兒童期急性心包炎大量心包積液所致。 (1)干羅音的特點 干羅音為一種持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加間，音調(diào)較高，吸氣及呼氣均能聽到，但以呼氣時為明顯。常見于： (1)肺組織實變 (2)肺內(nèi)大空腔 (3)壓迫性肺不張 3. .異常支氣管肺泡呼吸音 為在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管肺泡呼吸音。發(fā)生的原因有：①胸廓的活動受限，如胸痛、肋骨骨折等；②呼吸肌疾病，如重癥肌無力；③支氣管阻塞；④壓迫性肺不張；⑤腹部疾病，如大量腹水。 正常人于喉部、胸骨上窩、背部第7頸椎及第2胸椎附近均可聽到，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強、音調(diào)越低。 （五）胸部異常叩診音 正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁間、實音、過清音或鼓音則為異常叩診音。肺上界變狹或叩診濁音，見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤，纖維性變及萎縮；肺上界變寬，叩診音呈過清音，見于肺氣腫病人。 語音震顫減弱或消失，主要見于：①肺胞含氣量增多；②支氣管阻塞；③大量胸腔積液或積氣；④胸膜高度粘連；⑤胸壁皮下氣腫。見于急性胸膜炎、肋骨骨折等。 當(dāng)嚴重代謝性酸中毒時，由于細胞外液碳酸氫不足，pH降低，通過肺臟排出CO2，進行代償，以調(diào)節(jié)細胞外液酸堿平衡，此時表現(xiàn)為呼吸深而慢，稱為酸中毒大呼吸，又稱 Kussmaul呼吸。第四節(jié) 胸部評估（二）肺和胸膜一、視診（一）呼吸運動 健康人在靜息狀態(tài)下呼吸運動穩(wěn)定而有節(jié)律，此系中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)予以實現(xiàn)的。 前后徑增加。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。 為通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。 為胸骨體下端的突出部分，呈三角形，其底部與胸骨體相連。（六）氣管 正常人氣管位于頸前正中部。 是頸部最重要的體征之一。四、 頸 部頸部檢查時應(yīng)在平靜、自然的狀態(tài)下進行，讓被檢查者取舒適坐位，解開內(nèi)衣，暴露頸部和肩部。注意口腔粘膜的顏色、有無潰瘍、色素沉著、麻疹粘膜斑等。 包括視力、視野、色覺、立體視。三、顏面及其器官（一）眼 如外1/3過于稀疏或脫落，見于粘液性水腫、垂體前葉功能減退癥。（九）皮下結(jié)節(jié) 檢查皮下結(jié)節(jié)(subcutaneous nodules)要注意其大小、硬功夫度、部位、活動度、有無壓痛等。 除局部顏色改變外，病灶凸出皮膚。 見前述。 (1)強迫仰臥位 (2)強迫俯臥位 (3)強迫側(cè)臥位 (4)強迫坐位 (5)強迫蹲位 (6)強迫停立位 (7)輾轉(zhuǎn)體位 (8)角弓反張位十、姿勢 姿勢(postuer)是指舉止的狀態(tài)。語態(tài)(voice)指言語過程中的節(jié)奏。分為： 五、營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)狀態(tài)（state of nutrition）與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素密切相關(guān)，其好壞作為鑒定健康和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。 (三)應(yīng)對方式的評估 1．交談法 2．評定量表測驗法 第四章 身體評估第一節(jié) 一般檢查狀態(tài)評估一、性別(sex) 正常人的性征很明顯，性別不難判斷。 3．壓力源的強度與持續(xù)時間 壓力源強度越大、持續(xù)時間越長，所產(chǎn)生的壓力反應(yīng)越難應(yīng)對。 2．情緒反應(yīng) 包括緊張、焦慮、恐懼、抑郁、過度依賴和無助感、自憐、憤怒等。壓力是機體對刺激的反應(yīng)狀態(tài)，而不是刺激本身。 3．穩(wěn)定性 是指個體比較穩(wěn)定的心理趨向和心理特征的總和。焦慮由危險或?qū)ν{的預(yù)料或預(yù)感而誘發(fā)。 (二)語言能力評估 語言能力是人們認知水平的重要標(biāo)志，對判斷個體的認知水平很有價值，并可作為護士選擇與病人溝通方式的依據(jù)。 3．定向 是人們對現(xiàn)實的感覺，對過去、現(xiàn)在、將來的察覺以及對自我存在的意識，包括時間定向、地點定向、空間定向以及人物定向等。 1．疾病或外傷所致身體某一部分喪失 2．疾病或創(chuàng)傷所致體表變化 3．生理功能障礙 4．精神因素或精神疾病 5．神經(jīng)肌肉障礙 6．感覺、知覺或溝通功能缺陷 7．性生殖系統(tǒng)疾病或功能障礙 8．過度肥胖或消瘦。 3．注意主、客觀資料的比較，評估者應(yīng)同時收集主、客觀資料并進行比較，以推論被評估對象的心理功能。三、心理評估的方法 (一)觀察法 1．自然觀察 是指在自然條件下，對表現(xiàn)心理現(xiàn)象的外部活動進行觀察。四、既往史 包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏、特別是與現(xiàn)病史有關(guān)的疾病。三、現(xiàn)病史 是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。患者之外的其他人是資料的間接來源。醒時答話含糊或答非所問。 如糖尿病昏迷、尿毒癥。尿CB陽性，尿膽原可增高。由于大量的紅細胞破壞,形成大量的UCB,超過肝細胞的攝取、結(jié)合與排泌能力，另一方面，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細胞破壞的毒素，削弱了肝細胞對膽紅素的代謝功能，使UCB在血中潴留，超過正常的水平而出現(xiàn)黃疸。急性便秘多為器質(zhì)性。三、護理評估要點第十二節(jié) 腹 瀉腹瀉是指排便次數(shù)較平時增加，糞質(zhì)稀薄或呈水樣，可帶有末消化的食物、膿、血、黏液等異常成分。一、病因 如小腸疾病、結(jié)腸疾病、直腸肛管疾病等。 最常見為消化性潰瘍。 顱內(nèi)壓升高的嘔吐常為噴射性。 由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。此型發(fā)紺可分為：1）淤血性周圍性發(fā)紺；2）缺血性周圍性發(fā)紺。當(dāng)毛細血管的還原血紅蛋白量超過50g/L時，皮膚粘膜即可發(fā)現(xiàn)發(fā)紺。二、臨床表現(xiàn) 青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥、二尖瓣狹窄等；40歲以上，且有長期吸煙史者要警惕肺癌。不同疾病咳嗽其痰的性狀與痰量有其特點，如肺膿腫可咳大量的膿性痰。 心血管疾病引起的肺淤血、肺水腫、肺栓塞等均可引起咳嗽。 重癥顱腦疾病如腦外傷、腦出血等，呼吸中樞因受顱內(nèi)壓增高和腦組織供血的減少的刺激，使呼吸變慢變深，常有呼吸節(jié)律的異常；癔病患者由于精神或心理的因素可有呼吸困難發(fā)作，特點是呼吸表淺而頻數(shù)。這是由于肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄阻塞所致。 包括氣道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神經(jīng)肌肉疾病、膈肌運動障礙。常有尿改變、高血壓、腎功能損害。 對于腹痛患者應(yīng)注意： (1)腹痛的部位 (2)腹痛的性質(zhì)與程度 (3)誘發(fā)因素 (4)發(fā)作時間與體位的關(guān)系 (5)與腹痛有關(guān)的伴隨癥狀三、護理評估要點、疼痛發(fā)生與持續(xù)時間第三節(jié) 水 腫 人體組織間隙有過多的液體聚積使組織腫脹稱為水腫(edema)。 引起胸痛的主要原因有：(1)胸壁疾病 如:流行性性胸痛、肌炎、肋骨骨折、急性白血病、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹等。（二）疼痛分類二、幾種常見的疼痛（一）頭痛頭痛(headache)是指額、頂、顳及枕部的疼痛。(intermittent fever) 體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替進行。三、病因與分類 臨床上可分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱，以前者多見。 第一節(jié) 發(fā)熱正常人的體溫調(diào)節(jié)受中樞所調(diào)控,并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保存持體溫在相對恒定的范圍。體格檢查是醫(yī)護工作者用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具對患者進行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機體正常和異常征象的臨床診斷方法。二、健康評估學(xué)習(xí)的重要意義健康評估目的是為了個體或群體的健康狀況做出判斷，提出護理診斷，使之維護健康和保有健康。（二）常見癥狀評估癥狀是患者病后對機體生理功能異常的自身體驗和感覺。聯(lián)系這些異常征象的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，通過反復(fù)推敲和分析思索，便可得知診斷疾病的某些線索，從而提出可能的護理診斷。外源性致熱源不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核吞噬細胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源，通過下述作用引起發(fā)熱；(2)內(nèi)源性致熱源(endogenous pyrogen) 如白介素（ILI）、腫瘤壞死因子（TNF）等。常見于大葉性肺炎、傷寒高熱期。注意：①由于抗生素等藥物的使用，熱型可能不典型；②熱型與個體反應(yīng)性的強弱有關(guān)；③注意發(fā)熱時的其他伴隨癥狀。(3)全身性疾病 如：急性感染、心血管疾病、中毒等。(4)持續(xù)時間(5)影響疼痛的因素(三)腹痛 腹痛(abdominal pain)是臨床極其常見的癥狀，多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身疾病也可引起。顏面部一般不水腫，水腫呈對稱性、凹陷性。 常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增大有關(guān)。(1)吸氣必呼吸困難 特點是吸氣費力，顯著呼吸困難，重者由于呼吸肌極度用力，胸腔負壓增大，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征”(three depression sign)，常伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。 主要由左心衰和（或）右心衰引起。刺激效應(yīng)以喉部杓狀間腔和氣管分叉粘膜最敏感。 突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽可見于吸入刺激性氣體所致的急性支氣管炎、氣管支氣管異物、百日咳、氣管或支氣管分叉處受壓迫等；長期慢性咳嗽見于慢性呼吸道疾病。 常見的有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等。廣義的發(fā)紺還包括少數(shù)由于異常血紅蛋白衍生物所致皮膚粘膜青紫現(xiàn)象。發(fā)紺的特點是全身性，除四肢與面頰外，亦見于粘膜（包括舌及口腔粘膜）與軀干皮膚，但皮膚溫暖。 二、病因與臨床表現(xiàn) 心臟收縮力增強引起的心悸，可為生理性和病理性。 如神經(jīng)性厭食、胃腸神經(jīng)癥。一、病因 如食管炎、食管靜脈曲張破裂、食管癌。如出血量為10%～15%的血容量時，除頭暈、畏寒外，多無血壓、脈搏方面的改變；出血量達血容量的20%以上時，則有出冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血的表現(xiàn)；如出血達血容量的30%以上時，則出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。短時大量出血，可有急性失血性貧血及周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，但臨床少見。四、護理評估第十三節(jié) 便 秘便秘是指排便頻率減少，7天內(nèi)排便次數(shù)少于2～3次，糞便干結(jié)，排出困難。二、分類 (1)溶血性黃疸(2)肝細胞性黃疸(3)膽汁淤積性黃疸(4)先天性非溶血性黃疸以前三類最多見，而第四類較罕見。由于肝細胞的損害對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泌能力下降，因而血中UCB增加；而未受損的肝細胞仍能將UCB轉(zhuǎn)化為CB，而由于肝細胞腫脹、使CB反流入血，因而CB也升高。附 三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別項目 溶血性 肝細胞性 膽汁淤積性TB 增加 增加 增加CB 正常 增加 明顯增加CB/TB ＜15%～20% ＞30%～40% ＞50%～60%尿膽紅素 + ++尿膽原 增加 明顯增加 減少ALT、AST 正常 明顯增高 可增高膽固醇 正常 輕度增高或降低 明顯增高血漿蛋白 正常 Alb降低 Glob升高 正常四、護理評估要點第十五節(jié) 意識障礙意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。此外，還有一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄。二、資料的類型(1)主觀現(xiàn)時資料(2)客觀現(xiàn)時資料第二節(jié) 健康資料的采集方法一、問診的方法與技巧問診技巧與獲得病史資料的數(shù)量和質(zhì)量有密切的關(guān)系，因此必須認真學(xué)習(xí)和掌握。若病史陳述者不是患者本人，則應(yīng)注明其與患者的關(guān)系。 在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別的依據(jù)。人不僅是生理的人，還是心理、社會、文化的人，因此在健康評估的學(xué)習(xí)與護理實踐中不僅要重視身體的評估，還應(yīng)重視另一個側(cè)面，即心理、社會、文化等方面的評估。 (四)醫(yī)學(xué)檢測法 包括體格檢查和各類實驗室檢查，如測血壓、心率、血漿腎上腺皮質(zhì)激素濃度等，其作用主要是為心理評估提供輔助的客觀資料。 個體的自我概念并非一旦形成就不再改變。 1．思維 思維是人腦對客觀現(xiàn)實概括性的、間接性的反映，是在感知、記憶的基礎(chǔ)上，通過分析、綜合、比較等一系列思維過程，并借助語