20xx慢性病管理工作計劃-免費閱讀
【正文】 五、評估１、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。對我院健康食堂進行規(guī)范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。%。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。管理人群血壓控制情況。一、老年人管理、督導對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理。四、糖尿病工作目標發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者151名；對目前以管理的糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率≥60%；至少新發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例≥40%；高危人群防治知識知曉率達90%；對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。２、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。二、建檔工作目標建立居民健康檔案，服務人口基線調(diào)查率達到40%；建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導治療。按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。２、高血壓、糖尿病患者的規(guī)范化管理為檢出的高血壓、糖尿病患者建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入電子檔案，進行電子化管理，并按月進行隨訪工作。二、高血壓管理、督導對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。四、重性精神病管理、督導對轄區(qū)確診的重性精神病患者進行登記管理。針對公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應對的宣傳教育。加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。２、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知
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