放射科報(bào)告書寫規(guī)范-免費(fèi)閱讀
【正文】 通過(guò)x線檢查，如有下列情況者應(yīng)提出建議：① 由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；② 暫時(shí)不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；③ 不能明確診斷需進(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)一葉肺不張，為明確肺不張?jiān)颍ㄗh作進(jìn)一步作ct或支氣管鏡檢查；④ 其他一些原因。繪圖的圖形加以簡(jiǎn)單的注釋，應(yīng)在恰當(dāng)部位寫上字或打上英文字母表示；繪圖比例恰當(dāng)；繪出毗鄰關(guān)系；畫面布局合理；線條清晰；標(biāo)出體位，上下前后左右。這需要書寫者有一定的寫作能力。以上項(xiàng)目應(yīng)逐項(xiàng)詳細(xì)完整填寫。若近期檢查同一部位．則應(yīng)與老片對(duì)照。4)、可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成的假象。因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料．必要時(shí)要親自檢查患者，以提高診斷符合率。2．檢查名稱，檢查方法或技術(shù)。4)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。并考慮上次影像學(xué)診斷是否合適，如認(rèn)為不妥，應(yīng)與上次報(bào)告醫(yī)生勾通商討，如不能達(dá)成一致，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)生決定。正常部分按順序提及重要的陰性征象，特別是與臨床疑診有關(guān)的。報(bào)告須由報(bào)告醫(yī)師和核片醫(yī)師雙簽名。②門診2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，遇有特殊情況，應(yīng)向患者說(shuō)明原因，③特殊檢查24小時(shí)內(nèi)取報(bào)告。“檢查結(jié)果”要闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，閱片要全面觀察，重點(diǎn)描述，按器官分級(jí)，分別描述，有病變時(shí)，詳細(xì)確切描述，說(shuō)明病變部位、形態(tài)、大小、密度、邊緣與毗鄰關(guān)系、有無(wú)特征性改變，描述與結(jié)論應(yīng)保持原則性一致。：在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。一份規(guī)范化的診斷報(bào)告書要求文字簡(jiǎn)潔，語(yǔ)句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。此外，還應(yīng)對(duì)與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)”如：腸梗阻有無(wú)充氣擴(kuò)張腸管有無(wú)液平，形態(tài)、位置如何，有無(wú)青魚骨刺征，假腫瘤征等。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。報(bào)告單一式兩份（復(fù)寫），一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。醫(yī)學(xué)影象表現(xiàn)描寫須使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)并精確。如‘右膝正側(cè)位片’、‘胸部CT軸位平掃+增強(qiáng)掃描’。對(duì)臨床疑診而無(wú)相應(yīng)疾病表現(xiàn)者，應(yīng)特別提示。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)： 1)、一般資料。一般資料 包括患者姓名、性別．年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、影像序號(hào)、檢查 日期、報(bào)告日期等。3)、對(duì)有鑒別診斷意義的陰性征
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1