【正文】 2011年我們主要從提高轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院起付線，降低未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的補(bǔ)償范圍，避免小病大治，小病不出縣的方案，對原新農(nóng)合實(shí)施細(xì)則進(jìn)行調(diào)整和修訂，制定《2011年盤縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施細(xì)則》。切實(shí)做好宣傳工作。新農(nóng)合的實(shí)施不僅保障了廣大農(nóng)民的身體健康，得到他們的真心擁護(hù)，而且也取得一定的社會效益，農(nóng)民過去“小病扛、大病拖”的醫(yī)療消費(fèi)觀念正在悄然發(fā)生變化，互助共濟(jì)意識得到提高。新農(nóng)合制度帶給農(nóng)民的是實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠，農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，健康保障水平有所提高，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)能力明顯提高。其次，優(yōu)化政策，保障農(nóng)民利益。首先，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入制度。加大監(jiān)督查處力度。按照“邊宣傳、邊繳費(fèi)、邊開票、邊辦證”的工作思路，周密部署、廣泛動員、嚴(yán)肅紀(jì)律，完成了全縣參合農(nóng)民的資金收繳工作。對違規(guī)套取新農(nóng)合基金行為，堅(jiān)決全額追回并上繳基金專戶；對專項(xiàng)整治行動中發(fā)現(xiàn)情節(jié)嚴(yán)重、涉嫌違紀(jì)違法的，堅(jiān)決移送紀(jì)檢部門或司法機(jī)關(guān)處理；對專項(xiàng)整治行動落實(shí)不力、整改不到、刻意隱瞞的單位及個(gè)人，堅(jiān)決追究主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。精簡辦事流程，公開新農(nóng)合辦事須知和流程。④嚴(yán)查搭車開藥、搭車檢查、搭車治療、小病大治等過度醫(yī)療行為。②嚴(yán)格執(zhí)行抗生素臨床用藥指導(dǎo)原則，降低藥品收入比例。④嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)外包科室。（一）將本人醫(yī)療證轉(zhuǎn)借他人使用的；（二）持他人醫(yī)療證冒名就醫(yī)的；（三）開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)合作醫(yī)療補(bǔ)償資金的；（四）因本人原因，不遵守合作醫(yī)療規(guī)定，造成醫(yī)藥費(fèi)用不能補(bǔ)償而無理取鬧的；（五）私自偽造或涂改醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假的；（六）利用合作醫(yī)療在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法倒賣的；（七）其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。已經(jīng)補(bǔ)償?shù)?，在以后的補(bǔ)償中予以剔除。第三十五條 參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)行出院時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接墊付報(bào)銷。因特殊原因確需直接轉(zhuǎn)市及市以上醫(yī)院治療的，要按要求報(bào)經(jīng)縣合管局審批。用藥過度指不依病情實(shí)際所需，用同類多品種、大劑量的用藥行為。第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)把住院治療關(guān)，不得隨意放寬住院指征或故意延長住院天數(shù)。尤其要嚴(yán)格掌握各種大型醫(yī)學(xué)設(shè)備檢查適應(yīng)癥，檢查陽性率不得低于60％。認(rèn)真排查不屬于合作醫(yī)療報(bào)銷范圍的住院病人。第十一條 已簽訂協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣合管局向社會公布，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須掛牌服務(wù)（加掛新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牌匾）。第二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置與審批第五條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置，按照布局合理、功能齊全、方便就醫(yī)的原則，在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定。第十六條 實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)基金定期審計(jì)制度，審計(jì)部門每年對合作醫(yī)療基金進(jìn)行審計(jì)時(shí)，應(yīng)將風(fēng)險(xiǎn)基金的管理和收支情況納入審計(jì)范圍。非正常超支是指因當(dāng)年大病人數(shù)異常增多或其它不可抗拒的自然災(zāi)害導(dǎo)致大病人數(shù)增多，致使按規(guī)定應(yīng)由合作醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加，出現(xiàn)合作醫(yī)療基金入不敷出的情況。具體比例為當(dāng)年籌集的合作醫(yī)療基金總額的10%，即當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)基金規(guī)模達(dá)到當(dāng)年籌資總額的10%后不再提取。第七章附 則第二十九條 各地可根據(jù)本辦法，結(jié)合本地實(shí)際，制定具體管理辦法，并報(bào)省財(cái)政廳、衛(wèi)生廳備案。定期向社會公布基金的具體收支、使用情況，并接受有關(guān)部門的監(jiān)督。第五章職責(zé)分工第二十一條 合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生、財(cái)政、銀行應(yīng)按照各自的職責(zé)分工，相互協(xié)作、主動配合共同做好基金的管理和監(jiān)督工作：（一）合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）派出機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織和辦理農(nóng)民參加合作醫(yī)療事宜，向委托收繳的有關(guān)機(jī)構(gòu)提供參合對象的具體數(shù)據(jù)，審核申報(bào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，并辦理各項(xiàng)基金結(jié)算，負(fù)責(zé)基金收支會計(jì)核算，報(bào)表編制報(bào)送工作。第十五條 合作醫(yī)療基金的年度結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用，不得改變用途。第八條 縣級財(cái)政部門應(yīng)在同級國有商業(yè)銀行開設(shè)“合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶”，對財(cái)政撥入、社會籌集轉(zhuǎn)入和農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)籌部分的合作醫(yī)療基金實(shí)行專戶管理。（五）農(nóng)村合作醫(yī)療基金存入銀行或購買國家債券所取得的利息收入。第二條 本辦法所稱新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，是指由參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民個(gè)人自愿繳納和政府資助及集體扶持等多方籌集，用于對參合農(nóng)民基本醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)拿褶k公助性社會基金。（二）村（社）集體經(jīng)濟(jì)收入中用于農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助資金。第三章基金管理第六條 農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，自求平衡，任何地區(qū)、部門、單位和個(gè)人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。第十二條 每季度終了和年度終了，合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)金融機(jī)構(gòu)的對帳單據(jù)，按照統(tǒng)一要求分別編報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金季報(bào)和年度財(cái)務(wù)決算，并提供資金使用情況分析報(bào)告，由同級衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)匯審，經(jīng)審核并報(bào)同級政府批準(zhǔn)后，逐級上報(bào)，季報(bào)和決算必須做到數(shù)據(jù)真實(shí)、計(jì)算準(zhǔn)確、內(nèi)容完整、報(bào)送及時(shí)。第十九條 縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯審本級和下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的經(jīng)費(fèi)。（五）國有商業(yè)銀行及其委托代理金融機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)根據(jù)受托收繳機(jī)構(gòu)開出的憑證劃轉(zhuǎn)基金收入，并根據(jù)財(cái)政部門簽發(fā)的撥款憑證及時(shí)劃轉(zhuǎn)款項(xiàng)，按規(guī)定辦理參合農(nóng)民門診報(bào)銷，向合作醫(yī)療基金管理部門提供基金對帳、實(shí)時(shí)查詢、收支情況定期報(bào)告等金融服務(wù)。第二十七條 各級財(cái)政、衛(wèi)生和審計(jì)部門、對醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療管理，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的開大方、人情方，亂開藥、亂檢查、濫收費(fèi)等群眾反映強(qiáng)烈的問題要進(jìn)行查處，對管理松弛、違反規(guī)定造成損失浪費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)視情節(jié)輕重分別給予通報(bào)批評、沒收違紀(jì)金額并處以罰款等處分，沒收和罰款全部并入合作醫(yī)療基金。第四條 風(fēng)險(xiǎn)基金管理原則是總量控制、集中管理、分縣（區(qū)）核算、專戶儲存、?？顚Ｓ?。第八條 風(fēng)險(xiǎn)基金由市新型合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室集中統(tǒng)一管理，各縣（區(qū)）按本暫行辦法規(guī)定的比例從合作醫(yī)療基金總額中提取的風(fēng)險(xiǎn)基金，按季繳入市財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)基金專戶。每次申請的額度不得超過該縣（市）風(fēng)險(xiǎn)基金總額的50％，年內(nèi)累計(jì)申請額度不得突破本縣（區(qū)）風(fēng)險(xiǎn)基金的總額度。第二條 本細(xì)則適用于全縣所有收治新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合患者的各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十條 取得縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由縣合管局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。第四章 醫(yī)療服務(wù)管理第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對住院的參合農(nóng)民身份和住院原因?qū)嵭卸螌徍酥?。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按縣合管局規(guī)定的醫(yī)療診療項(xiàng)目范圍執(zhí)行，使用非報(bào)銷范圍的診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)在處方或檢查、化驗(yàn)單上注明“自費(fèi)”字樣，并征求患者或患者家屬同意并簽字。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以重復(fù)掛號、分解處方掛號等手段增加掛號數(shù)，降低處方值。單一藥物可有效治療的感染，無須聯(lián)合用藥，本著經(jīng)濟(jì)、安全、有效的原則選用。第五章 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理 第二十七條 參合人員轉(zhuǎn)診，必須符合以下條件：（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法確診的疾?。唬ǘ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件治療的疾??；（三）危、重、急病人需轉(zhuǎn)院搶救的。第三十二條 參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)，由個(gè)人按規(guī)定出具合作醫(yī)療證、健康儲蓄卡、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正規(guī)票據(jù)、身份證或戶口本，到“家庭帳戶”設(shè)立銀行直接核銷。第三十八條 下列情形不屬于合作醫(yī)療報(bào)銷范圍：（一）斗毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自SHA、交通事故等所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；(二)鑲牙、配鏡、助聽器、美容、整容、按摩、安裝假肢、臟器移植、安裝心臟起搏器、腹膜透析、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、核磁共振等項(xiàng)目的費(fèi)用；（三）工傷、職業(yè)病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（四）使用《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（?2004?243號）之外的藥品費(fèi)用；（五）無有效轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或未經(jīng)批準(zhǔn)在非合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；（六）經(jīng)鑒定屬醫(yī)療事故或已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療事故爭議尚未經(jīng)過鑒定的；（七）不能提供統(tǒng)一、規(guī)范、完整的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷票據(jù)或相關(guān)報(bào)銷資料的；（八）無特殊原因超期3個(gè)月未予結(jié)報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用；（九）采取掛名住院、冒名頂替住院等欺詐行為所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；（十）住院期間的陪護(hù)費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)等人工服務(wù)費(fèi)用，臨床用血費(fèi)用，就診或轉(zhuǎn)診的交通費(fèi)、急救車費(fèi)；（十一）因慢性病需長期服藥維持所發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用；（十二）地震、洪水等不可抗拒的自然災(zāi)害造成的傷害所支付的醫(yī)藥費(fèi)用。第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和經(jīng)辦人員有下列行為之一的，視其情節(jié)分別給以警告、罰款和黨紀(jì)、政紀(jì)處分。二、主要任務(wù)（一）開展住院補(bǔ)償違規(guī)行為專項(xiàng)整治行動查處以不當(dāng)方式招攬病人行為 ①嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)“義診”備案制度。②嚴(yán)格執(zhí)行住院患者自費(fèi)項(xiàng)目知情認(rèn)可簽字制度。嚴(yán)查以各種方式套取新農(nóng)合基金行為①嚴(yán)查農(nóng)民“