【正文】 2014年以來，通過等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高了醫(yī)療質(zhì)量，中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。針對(duì)病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放臵。針對(duì)加強(qiáng)中藥飲片調(diào)劑分劑量準(zhǔn)確度。（十二）整改措施針對(duì)護(hù)理人員辯證施護(hù)與中醫(yī)健康指導(dǎo)能力不足，操作不熟練。對(duì)門診、住院部、藥房、治療室等場(chǎng)所，合理規(guī)劃，制作并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)文化、核心價(jià)值、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化、養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句等牌匾，營造中醫(yī)文化氛圍。（六）規(guī)范藥事管理，確保臨床合理用藥。定期開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)演練，在病區(qū)設(shè)立針對(duì)性的宣傳欄，開展對(duì)患者的專科病種保健宣傳?！叭匾淮蟆睂ｍ?xiàng)集體決策，公開透明，注重發(fā)揮工會(huì)組織的作用。（6）加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，圍繞人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。（2）嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)診療、中醫(yī)護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院職能部門科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。設(shè)立了科室專門的質(zhì)控人員，對(duì)每一份出院病歷進(jìn)行審查，并在出院病歷上記錄了質(zhì)控醫(yī)師名字，對(duì)書寫病歷不規(guī)范的，已令其整改。本著服務(wù)一線的原則，組織制定統(tǒng)一的醫(yī)院感染管理措施，便于遵照?qǐng)?zhí)行。，提高診斷水平。(九).影像科位置不合理，診療項(xiàng)目開展不夠完善。對(duì)存在問題持續(xù)改進(jìn) （網(wǎng)絡(luò)及電話），爭取多渠道與臨床溝通，聽取臨床意見。，項(xiàng)目設(shè)置爭取征求臨床科室意見，設(shè)置征求臨床意見表，現(xiàn)能夠滿足危急情況下診斷治療的需求。進(jìn)一步加強(qiáng)危重病人管理，定期進(jìn)行危重病護(hù)理質(zhì)量分析及分級(jí)護(hù)理分析工作，護(hù)理部加強(qiáng)督導(dǎo)力度，不斷完善護(hù)理質(zhì)量管理體系。護(hù)理部通過對(duì)科室進(jìn)行不定期住院患者滿意度調(diào)查，全年住院患者滿意率 %。（4）.積極開展專科中醫(yī)特色護(hù)理，體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)護(hù)理。開展中醫(yī)護(hù)理特色評(píng)價(jià)是中醫(yī)院護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要，可讓中醫(yī)理論、護(hù)理技術(shù)發(fā)揚(yáng)光大，為造福百姓起到促進(jìn)作用。貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》。（2）.堅(jiān)持輸送骨干外出學(xué)習(xí)，以點(diǎn)帶面，全面提高。（詳見附件7）(六).臨床藥學(xué)指導(dǎo)工作力度和水平都不夠； 整改計(jì)劃：藥劑科主導(dǎo)，增強(qiáng)臨床藥學(xué)指導(dǎo)力度整改措施：貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。從醫(yī)院的實(shí)際情況看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑雖然面臨挑戰(zhàn)，但也有存在的必要性，在臨床醫(yī)療上，藥師們期望一些長期應(yīng)用，安全有效，廉價(jià)方便的驗(yàn)方，秘方能制成醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑應(yīng)用；在科研教學(xué)上,很多都離不開制劑的配合,由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑靈活多變的生產(chǎn)模式,有利于配合臨床開發(fā)和研究新制劑、設(shè)計(jì)新制劑 和工藝改進(jìn)、開展藥劑穩(wěn)定性研究。且隨著我國制藥工業(yè)的迅速發(fā)展，原來一些藥廠供應(yīng)不足的品種現(xiàn)已逐漸趨于飽和、從市場(chǎng)的角度限制了醫(yī)院中藥制劑發(fā)展，而171。（詳見附件4）（三）.診療規(guī)范不太完善，特別是西醫(yī)問題；整改計(jì)劃：各科室優(yōu)化科室各病種的診療方案，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員診療方案特別是西醫(yī)醫(yī)生對(duì)中醫(yī)知識(shí)，中醫(yī)醫(yī)師對(duì)西醫(yī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，把診療方案的整理及優(yōu)化落到實(shí)處，整改措施：，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員診療方案特別是西醫(yī)醫(yī)生對(duì)中醫(yī)知識(shí)，中醫(yī)醫(yī)師對(duì)西醫(yī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，把診療方案的整理及優(yōu)化落到實(shí)處，與科室年終績效考核掛鉤。（8）組織手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，完善應(yīng)報(bào)手術(shù)報(bào)告制度。整改措施：隨著院內(nèi)人才梯隊(duì)建設(shè)加強(qiáng)，優(yōu)化院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)控人員。至2015年1月1日為止，已經(jīng)聘任的中級(jí)職稱人員上升到69人，高級(jí)職稱16人。醫(yī)院各臨床科室都存在著不同的人才匱乏和人才斷層現(xiàn)象，醫(yī)師普遍年輕化。建設(shè)樂昌市人民醫(yī)院、樂昌市第二人民醫(yī)院、樂昌市中醫(yī)院和樂昌市婦幼保健院的全部信息系統(tǒng)，并提供專業(yè)的管理咨詢方案。目前我院信息系統(tǒng)存在的缺陷：1．使用年限長 3．模塊功能缺陷 4．硬件設(shè)備陳舊 5．預(yù)算資金短缺 整改計(jì)劃：xzx副院長主管，信息科主導(dǎo)，各科室配合完成我院信息化建設(shè)升級(jí)及完善。工作過程中，注重把持續(xù)改進(jìn)與醫(yī)療安全活動(dòng)月、中醫(yī)特色?？坪椭攸c(diǎn)?？平ㄔO(shè)相結(jié)合，將監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)工作貫穿始終。與廣州力錦科技公司制訂了《XX中醫(yī)院全面數(shù)字化醫(yī)院（HIS、EMR、PACS、LIS）軟件及網(wǎng)絡(luò)機(jī)房工程項(xiàng)目技術(shù)方案》，2014年5月22日集合各相關(guān)科室主任、護(hù)士長及相關(guān)工作人員在門診大樓九樓會(huì)議室，由力錦醫(yī)院信息系統(tǒng)工程師為大家演示了系統(tǒng)操作。（詳見附件1），覆蓋全院各科室，特別是臨床科室。今后三年力求在他們的幫助下建立和完善針灸康復(fù)科、心血管科、骨傷科、腦病科、腫瘤科等特色?？平ㄔO(shè)，開展12項(xiàng)新技術(shù)，推廣有效的本?？茊尾》N中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范。醫(yī)院各臨床科室都存在著不同的人才匱乏和人才斷層現(xiàn)象，醫(yī)師普遍年輕化。（詳見附件3）（二）.手術(shù)分級(jí)管理不嚴(yán)格；手術(shù)科室在圍手術(shù)期的中醫(yī)特色不足。（5）對(duì)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評(píng)估、整改，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（13）嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。且制劑室房屋設(shè)施，工藝布局及空氣潔凈技術(shù)的應(yīng)用狀況進(jìn)入20世紀(jì)80年代后，雖然中藥制劑得到迅猛發(fā)展，但隨著國家GMP，GPP的出臺(tái)，許多大中型醫(yī)院制劑室都對(duì)照驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)多制劑室進(jìn)行了改造，如按GPP標(biāo)準(zhǔn)對(duì)目前國內(nèi)醫(yī)院制劑室進(jìn)行嚴(yán)格檢查，現(xiàn)在大部分制劑室將不符合要求。整改措施：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑的密切結(jié)合臨床，易于改進(jìn)提高，適應(yīng)性強(qiáng)，能及時(shí)滿足臨床醫(yī)療,科研的需要。，力爭做到相關(guān)人員的后續(xù)培訓(xùn)，使得培訓(xùn)率達(dá)到100%。（1）.醫(yī)院大力支持護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，逐年增加護(hù)理人員數(shù)量，以滿足臨床護(hù)理工作需求?；炯寄芸己?，按崗位需求舉辦護(hù)理技能培訓(xùn)班。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)本著人性化關(guān)懷、改善合同護(hù)士的待遇，全院合同護(hù)士與在編護(hù)士同工同酬，妥善解決了合同護(hù)士不安于工作的，相對(duì)穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍，減少了護(hù)士流失，保障了護(hù)士的合法權(quán)益，護(hù)士的工作積極性得到更大提高。有效地提升了中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)通過加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，全院護(hù)理病歷書寫水平較前提高。嚴(yán)格護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)運(yùn)行，不斷規(guī)范全院護(hù)理工作頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)制度建設(shè)，進(jìn)一步完善各項(xiàng)工作流程，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量檢查，查出問題及時(shí)整改，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提升。（≥80%），加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，生化儀操作者爭取通過大型儀器上崗證考試。故我院放射科只能放置在三樓位