健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(試行)-免費閱讀
【正文】 具體標準文本見附件。32個衛(wèi)生服務基本數(shù)據(jù)集的具體標準文本見附件。制定全國統(tǒng)一、科學合理、滿足基層、靈活適用的健康檔案數(shù)據(jù)標準，是建立健康檔案，尤其是電子健康檔案的關鍵。 （26）腫瘤病病例管理：腫瘤報告與隨訪表。 （18）職業(yè)病記錄：職業(yè)病報告卡、塵肺病報告卡、職業(yè)性放射性疾病報告卡。 （10）產(chǎn)前篩查與診斷：產(chǎn)前篩查與診斷記錄表。兒童保?。?）出生醫(yī)學登記：出生醫(yī)學證明。（5）醫(yī)療服務：門診診療信息、住院診療信息、住院病案首頁信息、成人健康體檢信息等。（5）基本健康信息：如血型、過敏史、預防接種史、既往疾病史、家族遺傳病史、健康危險因素、殘疾情況、親屬健康情況等。在遵循統(tǒng)一的業(yè)務規(guī)范和信息標準、滿足國家基本工作要求基礎上，健康檔案在內(nèi)容的廣度和深度上具有靈活性和可擴展性，支持不同地區(qū)衛(wèi)生服務工作的差異化發(fā)展。重點突出?；谥檫x擇的健康檔案共享將使居民跨機構(gòu)、跨地域的就醫(yī)行為以及醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移逐步成為現(xiàn)實。第三維為衛(wèi)生服務活動（或干預措施）：針對特定的健康和疾病問題，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展一系列預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育等衛(wèi)生服務活動（或干預措施），這些活動反映了居民健康需求的滿足程度和衛(wèi)生服務利用情況。健康檔案與“病歷”既有區(qū)別、更有聯(lián)系。近年來，衛(wèi)生部信息化工作領導小組、衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會和衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心組織全國近千名專家和實際工作同志，開展了健康檔案、電子病歷及相關技術規(guī)范標準的科技攻關和試點應用工作，取得了包括《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》在內(nèi)的一系列重要成果。健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試 行）中華人民共和國衛(wèi)生部二○○九年五月目 錄一、前言 2二、健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu) 3（一）基本概念 3（二）系統(tǒng)架構(gòu) 3三、健康檔案的作用和特點 4（一）健康檔案的作用 4（二）健康檔案的特點 5四、健康檔案的基本內(nèi)容和信息來源 6(一) 基本內(nèi)容 61．個人基本信息 62．主要衛(wèi)生服務記錄 7(二) 信息來源 81．基本信息 82．兒童保健 83．婦女保健 94．疾病控制 95．疾病管理 106．醫(yī)療服務 10五、健康檔案數(shù)據(jù)標準 101. 健康檔案相關衛(wèi)生服務基本數(shù)據(jù)集標準 102. 健康檔案公用數(shù)據(jù)元標準 123. 健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標準 13一、前言《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出要建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)?！督】禉n案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》主要包括兩部分內(nèi)容?！安v”是健康檔案的主要信息來源和重要組成部分，健康檔案對“病歷”的信息需求并非“病歷”的全部，具有高度的目的性和抽象性。三維坐標軸上的某一區(qū)間連線所圈定的空間域，表示個人在特定的生命階段，因某種健康或疾病問題而發(fā)生相應的衛(wèi)生服務活動所記錄的信息數(shù)據(jù)集。滿足健康決策的需要。健康檔案記錄內(nèi)容是從日常衛(wèi)生服務記錄中適當抽取的、與居民個人和健康管理、健康決策密切相關的重要信息，詳細的衛(wèi)生服務過程記錄仍保留在衛(wèi)生服務機構(gòu)中，需要時可通過一定機制進行調(diào)閱查詢。四、 健康檔案的基本內(nèi)容和信息來源(一) 基本內(nèi)容根據(jù)健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，健康檔案的基本內(nèi)容主要由個人基本信息和主要衛(wèi)生服務記錄兩部分組成。（6）建檔信息：如建檔日期、檔案管理機構(gòu)等。(二) 信息來源健康檔案信息量大、來源廣且具有時效性。（3）新生兒疾病篩查：新生兒疾病篩查記錄表。 （11）出生缺陷監(jiān)測：醫(yī)療機構(gòu)出生缺陷兒登記卡。 （19）職業(yè)性健康監(jiān)護：職業(yè)健康檢查表。 （27）精神分裂癥病例管理：精神分裂癥患者年檢表、隨訪表。健康檔案數(shù)據(jù)標準目前主要包括三類：（1）健康檔案相關衛(wèi)生服務基本數(shù)據(jù)集標準；（2）健康檔案公用數(shù)據(jù)元標準；（3）健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標準。表1列
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