【正文】 （1）安全信息分析 □有□無 （2）安全改進(jìn)結(jié)果 □有□無表達(dá)“患者主動參與醫(yī)療安全活動”取得的成效?！跏恰醴?，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育。 □是□否2患者安全管理有成效。，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。【B】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室、護(hù)理部）有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（不良）事件直報系統(tǒng)。、核查醫(yī)療安全（不良）事件。⑴計劃 □有□無 ⑵講義或課件 □有□無⑶簽到； □有□無 ⑷效果評價 □有□無⑸考核 □有□無（不良）事件的途徑。：到臨床科室現(xiàn)場查看。 □是□否：查看相關(guān)材料。 □是□否：查看相關(guān)證明材料。 。、墜床等意外事件有：⑴總結(jié) □有□無 ⑵分析 □有□無。 □是□否：查看相關(guān)材料。、墜床的風(fēng)險評估率≥95%。：現(xiàn)場查看。、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。 □是□否：抽查3－5名醫(yī)技人員進(jìn)行進(jìn)行訪談；：查看相關(guān)材料。（醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室、網(wǎng)管中心）嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。【B】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。（醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。 □是□否。 □是□否≥90%?！?0%。 □是□否：現(xiàn)場查看。 □是□否。 □是□否。（各護(hù)理單元、藥劑科、信息科、護(hù)理部）對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”。2．調(diào)查訪談：隨機(jī)提問23名相關(guān)員工對此類特殊藥品管理要求的知曉情況。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（操作）：隨機(jī)抽查20名醫(yī)護(hù)人員洗手情況，計算正確率。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。：⑴對手衛(wèi)生設(shè)備的監(jiān)督檢查記錄： □有□無⑵整改措施： □有□無⑶對手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督檢查記錄： □有□無⑷整改措施： □有□無：⑴對手衛(wèi)生設(shè)備的監(jiān)督檢查記錄： □有□無⑵整改措施： □有□無⑶對手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督檢查記錄： □有□無⑷整改措施： □有□無：⑴對手衛(wèi)生設(shè)備的監(jiān)督檢查記錄： □有□無⑵整改措施： □有□無⑶對手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督檢查記錄： □有□無⑷整改措施： □有□無：查醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染管理部門對手衛(wèi)生設(shè)備和依從性的監(jiān)督檢查記錄及整改措施。（控感科、各臨床醫(yī)技科室、總務(wù)科、藥劑科）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綛】符合“C”，并，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。 □有□無。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 □是□否：現(xiàn)場抽查當(dāng)日手術(shù)病例。 □是□否。職能部門對上述工作進(jìn)行督查，并有：⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無⑶督查反饋 □有□無 ⑷改進(jìn)措施 □有□無 ：查看相關(guān)材料。 □是□否：⑴各項術(shù)前檢查:①血常規(guī) □是□否 ②尿常規(guī) □是□否③感染性疾病篩查 □是□否 ④凝血功能檢查 □是□否⑤心肺功能檢查 □是□否 ⑥相應(yīng)的?？茩z查 □是□否⑵病情和風(fēng)險評估 □是□否⑶履行知情同意手續(xù) □是□否：查看相關(guān)材料。 □有□無。，并有：⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無⑶督查反饋 □有□無 ⑷改進(jìn)措施 □有□?！跤小鯚o?！綜】。 □有□無：查看相關(guān)材料。 □是□否。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補(bǔ)記。：訪談35名醫(yī)務(wù)人員是否知曉上述流程。□是□否：現(xiàn)場查看。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。：查看相關(guān)材料。 □是□否：查看相關(guān)制度和流程。（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 □是□否。，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 □是□否。（★）（護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室、總務(wù)科）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 □是□否。 □是□否 □有□無：查看職能部門的相關(guān)工作記錄。（護(hù)理部、各臨床科室）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。：到兒科、神經(jīng)內(nèi)外科等科室現(xiàn)場查看?！巴髱А弊鳛樽R別患者身份的標(biāo)識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏的患者等?！巴髱А弊R別身份：⑴急診搶救室患者 □是□否 ⑵急診留觀患者 □是□否⑶住院患者 □是□否 ⑷有創(chuàng)診療患者 □是□否⑸輸液患者 □是□否 ⑹意識不清患者 □是□否⑺語言交流障礙患者 □是□否，并有：⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無⑶督查反饋 □有□無 ⑷改進(jìn)措施 □有□無：到急診現(xiàn)場查看。：查看相關(guān)證明材料。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（護(hù)理部、質(zhì)控科、各臨床科室）有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。 □是□否：查看相關(guān)材料?！続】符合“B”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。 □是□否。 □是□否。 □有□無。：檢查當(dāng)曰和次曰手術(shù)病歷每科各2份核查上述內(nèi)容。 □是□否 。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 □是□否?！?5%?！綜】?！続】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。%?！続】符合“B”，并，洗手正確率≥95%。，并遵循?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綜】、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。 □是□否。 □是□否。，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 □是□否：查看相關(guān)材料。 □是□否。 □是□否：⑴了解臨床藥師提供合理用藥知識、藥品信息和不良反應(yīng)咨詢服務(wù)的方式（至少提供2種方式），查看相應(yīng)的記錄?！綜】。（★）【C】“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。 □是□否。，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。：抽查3－5名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談。 □是□否：查看相關(guān)材料。【B】符合“C”，并 患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥90%。 □是□否高風(fēng)險患者入院時跌倒、墜床風(fēng)險評估率≥95%。 □是□否。，并有：⑴督查記錄