陳友芬工傷仲裁申請書-免費(fèi)閱讀
【正文】 根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，、取固定物的費(fèi)用7000元、鑒定費(fèi)1300元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)５８０元、交通費(fèi)200元、一次性傷殘補(bǔ)助金16200元（1800元／月9個(gè)月）、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金１９０８０元【（－５０）１８００元／月】 。廖，女，1961年7月25日出生，漢族，身份證號5130211966107256543，住XX市市XX縣區(qū)隔口村。 事實(shí)和理由： 2011年5月12日上午7時(shí)許，申請人在當(dāng)班工作期間，右手不慎被機(jī)器卡傷，造成右手掌、背側(cè)皮膚撕脫傷，右手拇指脫套傷，右手 2掌腕關(guān)節(jié)開放性脫位。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。XX市XX縣區(qū)xx路xx號。 被訴人：_____________（用人單位全稱），法定代表人：____________，地址：____________?。ㄊ校________市（區(qū)）__________路（街）____________號。從受傷住院到醫(yī)療終結(jié)18個(gè)月，即：18*2700=48600元。煤礦工傷負(fù)責(zé)人：。住址：。2012年4月21日，XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘十級。 被申請人：XX市雪堰建筑工程有限公司，住所地：武進(jìn)區(qū)雪堰鎮(zhèn)順塘路3號，法定代表人：王阿立，電話：86158035。診斷為：左根骨骨折、牙外傷、牙齦撕裂傷。年齡：。性別：。XX省《工傷保險(xiǎn)條例》第三十五條，從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個(gè)月的本人工資。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)25600元。 此致 ?。ㄊ校┦校▍^(qū)）勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì) 申訴人：___________（簽名右手姆指印） _________年_______月_________日 附： （包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等） 申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系XX市xx公司職工，住XX市XX縣
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