【正文】 干燥性角結(jié)膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕角膜損傷。1（指4mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一灶）。當(dāng)腎小管排出鈣離子增多時(shí)，鈣沉積于腎組織而出現(xiàn)腎鈣化；鈣鹽沉積于尿路而成為腎結(jié)石；大量鈣離子排出出現(xiàn)軟骨病。可有多系統(tǒng)受累，屬?gòu)浡越Y(jié)締組織病。ESR：90mm/h，IgG↑，ANA 1∶40（+），dsDNA（），Sm抗體（），SSA（+），SSB（+）。關(guān)節(jié)急性炎癥期應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。AS患者在藥物治療的同時(shí)，堅(jiān)持關(guān)節(jié)功能鍛煉，保持良好姿勢(shì)也非常重要。9．(D)附著點(diǎn)病指肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等骨附著部位炎癥、纖維化以至骨化，為強(qiáng)直性脊柱炎基本病變。（3）骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射：對(duì)NSAID或小劑量糖皮質(zhì)激素治療頑抗或不耐受者，可行長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射。3. AS骶髂關(guān)節(jié)X線(xiàn)表現(xiàn)分級(jí)為：0級(jí)為正常；Ⅰ級(jí)為可疑；Ⅱ級(jí)為輕度異常，可見(jiàn)局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅲ級(jí)為明顯異常，存在侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強(qiáng)直等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上改變；Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重異常，表現(xiàn)為完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。方法：患者仰臥，一腿伸直，另腿屈曲置直腿上（雙腿呈“4”字狀）。X線(xiàn)示：骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ度（雙側(cè)）。A2型題（最佳選擇題否定型）15．男性，36歲。體檢：結(jié)膜充血，雙腎無(wú)叩擊痛，膝踝關(guān)節(jié)腫脹有壓痛。？？？ 【多選題】A1型題（最佳選擇題肯定型）7．男，21歲，下腰部痛半年余，左側(cè)跟腱痛3個(gè)月，右踝關(guān)節(jié)腫痛1個(gè)月。66. (D)該患者為輕型狼瘡，以皮疹和關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，可選擇小劑量激素加羥氯喹治療，同時(shí)加用NSAID類(lèi)藥物緩解癥狀。5457. (C A E A)此病人為生育年齡婦女，伴有皮疹、關(guān)節(jié)損害、腎損害、肌損害、腦損害首先應(yīng)考慮SLE，免疫學(xué)檢查對(duì)確診有重要意義。43．(C)按照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年診斷SLE標(biāo)準(zhǔn)，“抗dsDNA（+），LE細(xì)胞（+）”只能做為1項(xiàng)陽(yáng)性，該患者已符合2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，尚缺少1項(xiàng)才能診斷SLE。鑒于病情處于活動(dòng)期，有多臟器損害，因此足量（每日1mg/kg）腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)作為首選治療。29．(A)抗核抗體對(duì)SLE的敏感性為95%，是目前最佳的SLE篩選試驗(yàn)。19．(B)據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，該患者符合11項(xiàng)中4項(xiàng)：關(guān)節(jié)炎；面部紅斑；口腔潰瘍；血液系統(tǒng)異常，可診斷為SLE。上述指標(biāo)，要連續(xù)作動(dòng)態(tài)觀察，才能準(zhǔn)確地判斷SLE活動(dòng)度。在沖擊后，即接著用常規(guī)激素療程。有抽搐者同時(shí)給抗癲癇藥、降顱內(nèi)壓等支持對(duì)癥治療。8. 根據(jù)病情選擇治療方案：㈠輕型 以皮損和（或）關(guān)節(jié)痛為主，則可選用羥氯喹（或氯喹），輔以非甾體抗炎藥。在上述11項(xiàng)中，如果有179。（7）抗rRNP抗體 血清中出現(xiàn)本抗體代表SLE的活動(dòng)，同時(shí)往往指示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害。有助于早期或不典型患者或回顧性診斷所用。查體示：雙下肢浮腫，記憶力下降，血WBC 10/L，尿Pro+++，RBC++，AST 452U/L、ALT 238U/L、CK 826U/L，腎穿檢查示：彌漫性系膜細(xì)胞增生.：A． 原發(fā)性腎病綜合癥B． 精神分裂癥C． 系統(tǒng)性紅斑狼瘡D． 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎E． 肝性腦病55. 進(jìn)一步確診，主要應(yīng)做哪方面檢查：A． 免疫學(xué)檢查B． 血氨水平測(cè)定C． 類(lèi)風(fēng)濕因子和抗“O”D． 骨穿E． 關(guān)節(jié)X線(xiàn)照片56. 如何評(píng)價(jià)本例轉(zhuǎn)氨酶升高的臨床意義：A． 原發(fā)病產(chǎn)生的肝功能損害B． 合并病毒性肝炎C． 合并急性心肌梗塞D． 合并心肌炎E． 合并肌炎，下列哪項(xiàng)不正確：A. 妊娠前應(yīng)停用激素B. 妊娠時(shí)及產(chǎn)后一月內(nèi)可按病情需要予強(qiáng)的松治療C. 產(chǎn)后避免哺乳D. 有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽(yáng)性者妊娠時(shí)應(yīng)服低劑量阿斯匹林E. 妊娠可誘發(fā)SLE活動(dòng)B1型題（最佳配伍題）題58－6058. SLE的特異性抗體是59. 與SLE的活動(dòng)性相關(guān)的抗體是60. 與神經(jīng)精神性狼瘡相關(guān)的抗體是題61－63A. 血糖增高B. 高血壓C. 腎損害D. 視網(wǎng)膜病變E. 肝功損害：:：題64－66＋MP沖擊治療+MTX＋NSAID類(lèi)藥物+羥氯喹＋NSAID類(lèi)藥物E. CTX沖擊治療＋潑尼松1mg/kg/d，26歲，面部皮疹伴浮腫，間有四肢抽搐，(+),C3 ,應(yīng)選擇的治療方案為：，36歲，四肢關(guān)節(jié)腫痛伴顏面雙下肢浮腫，ANA(+),尿PRO++，C3 ，應(yīng)選擇的治療方案為：，20歲，面部皮疹伴四肢關(guān)節(jié)腫痛，尿Pro()，C3 , 抗dsDNA (+),應(yīng)選擇的治療方案為：【參考答案】1. WHO將狼瘡腎炎分型如下：①正常或輕微病變型（Ⅰ型）：光鏡下正?；蜉p微病變，免疫熒光和電鏡檢查系膜有異常；②系膜病變型（Ⅱ型）：輕至中度彌漫性系膜細(xì)胞增生，免疫熒光見(jiàn)系膜有免疫球蛋白（Ig）和補(bǔ)體沉積，電鏡見(jiàn)電子致密物；③局灶增殖型（Ⅲ型）：在彌漫性系膜細(xì)胞增多的基礎(chǔ)上，少數(shù)腎小球有節(jié)段性細(xì)胞增生，常伴有纖維素樣壞死，免疫熒光見(jiàn)系膜和毛細(xì)血管壁有Ig和補(bǔ)體，電鏡見(jiàn)系膜和內(nèi)皮下有電子致密物；④彌漫增殖型（Ⅳ型）：多數(shù)腎小球系膜和內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性增生，同時(shí)可有膜增生性病變、新月體形成、“鐵絲圈”病損（內(nèi)皮下沉積物）和蘇木紫小體。反復(fù)口腔潰瘍伴脫發(fā)3年，近2年開(kāi)始出現(xiàn)遇冷后手指蒼白疼痛，并在陽(yáng)光照射后出現(xiàn)面部紅斑而來(lái)診，擬SLE。下列說(shuō)法不正確的是：A． 非緩解期SLE易于流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎，故應(yīng)避孕B． 產(chǎn)后應(yīng)避免哺乳C． 激素能通過(guò)胎盤(pán)，會(huì)對(duì)胎兒有害，妊娠時(shí)應(yīng)停用激素。反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛3年，全身紅色皮疹伴顏面浮腫1月就診，近1周出現(xiàn)發(fā)熱、伴咳嗽，咯黃痰，查體：全身見(jiàn)多處紅色斑丘疹，融合成片，口腔粘膜見(jiàn)數(shù)個(gè)潰瘍，雙肺呼吸音稍粗，未聞及羅音。面部紅斑伴月經(jīng)增多半年就診。治療方案最好選擇：A． 糖皮質(zhì)激素 B． 糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺 C． 糖皮質(zhì)激素+甲氨碟呤D． 糖皮質(zhì)激素+硫唑嘌呤 E． 糖皮質(zhì)激素+氯喹29．女，29歲，發(fā)熱、面部紅斑、關(guān)節(jié)腫痛1月，如果診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，下列哪一種抗體的陽(yáng)性率可能最高：A． 抗核抗體 B． 抗dsDNA抗體 C． 抗Sm抗體 D． 抗RNP抗體 E． 抗SSA或抗SSB抗體30．女，16歲，雙下肢浮腫，面部皮疹1月，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，問(wèn)下列哪一種抗體的特異性最高：A． 抗核抗體 B． 抗著絲點(diǎn)抗體 C． 抗Sm抗體 D． 抗RNP抗體 E． 抗SSA或抗SSB抗體31．女，18歲，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，出現(xiàn)下列哪種情況需要大劑量激素沖擊治療：A． 急進(jìn)性狼瘡腎炎 B． 嚴(yán)重中樞狼瘡 C． 嚴(yán)重溶血性貧血 D． 嚴(yán)重血小板減少 E． 以上均是32．女，20歲，診為SLE，其病因可能與下列哪項(xiàng)有關(guān)：A． 遺傳 B． 性激素 C． 環(huán)境因素：紫外線(xiàn)、食物等 D． 感染 E． 以上均是33．女，39歲，反復(fù)關(guān)節(jié)痛2年，外院曾診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，給予阿司匹林治療能緩解關(guān)節(jié)痛。6. 掌握SLE治療中激素及免疫抑制劑的用法。38.(E)股骨頭缺血性壞死是長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的嚴(yán)重副作用，對(duì)已出現(xiàn)股骨頭壞死的患者不宜繼續(xù)使用。27．(B)關(guān)節(jié)滑液檢查不能做為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。20．(A)關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查對(duì)本病的診斷，關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變均很重要，其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線(xiàn)最有價(jià)值。14．(C)根據(jù)病史、體征、X線(xiàn)檢查，患者最可能的是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，當(dāng)伴有脾大、嗜中性粒細(xì)胞減少，或同時(shí)伴有貧血和血小板減少時(shí)，診斷為Felty綜合征。NSAID包括非選擇性COX抑制劑和選擇性COX2抑制劑，后者的胃腸道嚴(yán)重不良反應(yīng)較前者低；DMARD包括甲氨喋呤（MTX）（本藥抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時(shí)具抗炎作用）、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特、羥氯喹和氯喹、雷公藤總苷、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、金制劑、青霉胺和腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑等。抗角蛋白抗體包括抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）。3. 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院將因RA而影響了生活的程度分為四級(jí)：①I(mǎi)級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；②II級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限；③III級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其它項(xiàng)目活動(dòng)受限；④IV級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。查血ESR 68mm/hr，RF 583m/dl，擬類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。雙手近端指間關(guān)節(jié)紅腫疼痛半年，伴活動(dòng)障礙、晨僵，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，晨僵持續(xù)時(shí)間1小時(shí)/天，疑診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。如考慮為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，應(yīng)做哪些檢查排除其它的結(jié)締組織病：A． 血常規(guī)，尿常規(guī) B． 雙手X線(xiàn)片 C． 抗核抗體譜檢查 D． 類(lèi)風(fēng)濕因子 E． 以上均是19．若類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情處于活動(dòng)期，四肢關(guān)節(jié)腫痛，導(dǎo)致活動(dòng)受限，你認(rèn)為下列哪一組藥物是最佳治療方案：A． 氯喹+柳氮磺胺吡啶+非甾體類(lèi)抗炎藥 B． 甲氨喋呤+柳氮磺胺吡啶+小劑量強(qiáng)的松C． 氯喹+金諾芬+青霉胺+非甾體類(lèi)抗炎藥 D． 柳氮磺胺吡啶+青霉胺+非甾體類(lèi)抗炎藥E． 金諾芬+青霉胺+小劑量強(qiáng)的松20．女，50歲，雙手指關(guān)節(jié)腫疼半年，晨僵約1小時(shí)，血沉50mm/h，X線(xiàn)示雙手指間關(guān)節(jié)軟組織腫脹和關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。4. 了解類(lèi)風(fēng)濕因子和抗角蛋白抗體譜的意義。5. 掌握類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目的和原則，尤其是藥物治療。此時(shí)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)定為哪期：A． Ⅰ期 B． Ⅱ早期 C． Ⅴ期 D． Ⅲ期 E． Ⅳ期A2型題（最佳選擇題否定型）21．女性，20歲，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，其臨床特征有下列幾項(xiàng)，哪一項(xiàng)不是：A． 近端指間關(guān)節(jié)腫痛 B． 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫痛C． 掌指關(guān)節(jié)腫痛D． 腕關(guān)節(jié)腫痛E． 四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性腫痛22. 下列說(shuō)法哪項(xiàng)不正確：A. 甲氨喋呤抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘧啶合成受抑，同時(shí)具抗炎作用。以下各項(xiàng)檢查組合中，除哪項(xiàng)外，出現(xiàn)后即可確診類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：A． 對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫痛大于6周，體檢發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)伸側(cè)皮下結(jié)節(jié)B． RF陽(yáng)性，關(guān)節(jié)滑液檢查示白細(xì)胞增多C． RF陽(yáng)性，手X線(xiàn)示骨質(zhì)疏松D． 腕、掌指關(guān)節(jié)紅腫，RF（+）E． 手X線(xiàn)示近端指間關(guān)節(jié)間隙狹窄，雙肘、膝關(guān)節(jié)紅腫28．女性，45歲。在治療方面，哪一種藥物不屬于慢作用抗風(fēng)濕藥：A． 甲氨喋呤 B． 柳氮磺胺吡啶 C． 青霉胺D． 環(huán)磷酰胺 E． 布洛芬A4型題（病歷組最佳選擇題）題31－34某女，40歲，低熱，雙手腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵每天2小時(shí)以上，病史5年，加重2月。4. 主要是拍手指及腕關(guān)節(jié)的X線(xiàn)片。它們有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性，臨床癥狀不典型的患者。 【多選題題解】9． (B) 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。15．(A)患者診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。X線(xiàn)片中見(jiàn)到關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松，屬于Ⅰ期。28．(D)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎極少累及骶髂關(guān)節(jié)。39.(C)CsA的主要副作用為腎臟損害，對(duì)高血壓腎損害的患者不宜使用。7. 掌握SLE治療原則及方案8. 了解妊娠與SLE的關(guān)系【思考題】1. WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分為哪六型？？，其意義分別是什么？4. 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)包括哪些內(nèi)容？？？？？?？【多選題】A1型題（最佳選擇題肯定型）11．患者，女，17歲，面部蝶形紅斑1年，伴雙手指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)檢查診斷為SLE。1年前面部和下肢浮腫，診斷為慢性腎炎腎病型，給予腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈注射白蛋白及利尿治療，癥狀曾經(jīng)好轉(zhuǎn)?；?yàn)：血沉96mm/hr，Hb 90g/L，血小板47180。血dsDNA（＋），ANA↑，RF↑，若給予抗感染治療，下列哪種藥物不宜使用：A． 西力欣 B． 氧氟沙星 C． 阿奇霉素 D． 復(fù)方新諾明 E． 甲硝唑40．女性，48歲。D． 病情緩解半年以上，而無(wú)合并心、腎、中樞嚴(yán)重?fù)p害者，可妊娠E． 有習(xí)慣性流產(chǎn)病史者，妊娠后時(shí)應(yīng)服用小劑量Asprin42．女性，32歲。下列除哪項(xiàng)結(jié)果外均提示有狼瘡活動(dòng)：A． ESR增快 B． 補(bǔ)體下降 C． ANA （+）D． 抗dsDNA 1：80（+） E． 抗Sm抗體（+）45．女性，28歲。免疫熒光見(jiàn)毛細(xì)血管壁及系膜有廣泛Ig和補(bǔ)體沉積；⑤膜性病變型（Ⅴ型）：基底膜增厚，免疫熒光見(jiàn)基底膜周?chē)蠭g和補(bǔ)體沉積；⑥腎小球硬化型（Ⅵ型）：晚期病變。它不代表疾病活動(dòng)性。（8）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性等對(duì)自身不同磷脂成分的自身抗體。4項(xiàng)陽(yáng)性（包括在病程中任何時(shí)候發(fā)生的），則可診斷為SLE，其特異性為98%，敏感性為97%。治療無(wú)效應(yīng)早服激素。㈤溶血性貧血或（和）血小板減少：予甲潑尼龍沖擊和潑尼松每日1mg/kg，IVIG。此外，應(yīng)同時(shí)給予CTX沖擊療法，并可考慮并用血漿置換療法。如上述指標(biāo)惡化，表示SLE活動(dòng)；如好轉(zhuǎn)，表示SLE趨向緩解。20．(A)患者為青年女性，腎損害伴關(guān)節(jié)痛，首先要考慮SLE，所以必須行抗核抗體譜檢查。31．(E)激素沖擊治療：用于急性暴發(fā)性危重SLE，如急進(jìn)性腎炎，狼瘡腦病的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血等。36．(B)SLE患者合并血肌酐升高、高血壓、心肌損害伴心功能不全、嚴(yán)重狼瘡腦病者預(yù)后差。445．(E E)抗Sm抗體是SLE特異性抗體，SLE不活動(dòng)時(shí)亦可陽(yáng)性，故可作為回顧性診斷的重要依據(jù)，但不能作為SLE活動(dòng)的指標(biāo)。本病例出現(xiàn)肌無(wú)