【正文】 醫(yī)院感染控制與環(huán)境保護(hù)和人員職業(yè)安全防護(hù)有待加強(qiáng)：比如病理科取材、切片室防護(hù)服、眼罩、袖套等質(zhì)量不符合要求。整改措施：（1）重新制定了培訓(xùn)規(guī)劃，以制度形式要求每年進(jìn)行2至3次的院級(jí)培訓(xùn)，如：新職工培訓(xùn)、全院職工法律法規(guī)的培訓(xùn)、重點(diǎn)疾病的培訓(xùn)（突發(fā)性、每年多發(fā)的季節(jié)性疾病等），實(shí)行每次培訓(xùn)有計(jì)劃、通知、PPT課件、試卷、培訓(xùn)結(jié)果評(píng)估、分析及總結(jié)。 新生兒室區(qū)域劃分不明確，布局欠合理，流程欠規(guī)范；隔離區(qū)內(nèi)嬰兒沐浴后無(wú)打包臺(tái)，而是在復(fù)蘇臺(tái)上進(jìn)行操作。整改措施：（1）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合病案科，從病歷重點(diǎn)記錄進(jìn)行監(jiān)管，指定專職人員負(fù)責(zé)，實(shí)行科室通報(bào)與專職人員督查工作通報(bào)同步進(jìn)行。整改措施：（1）醫(yī)院抗菌藥物病原學(xué)送檢率已達(dá)標(biāo)。（四）多部門多學(xué)科共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制有待進(jìn)一步完善現(xiàn)場(chǎng)查看檢驗(yàn)科、細(xì)菌室有關(guān)部門，共同參與的多重耐藥菌管理方面協(xié)作機(jī)制未能充分體現(xiàn)，記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)全院和重點(diǎn)科室多重耐藥菌變化趨勢(shì)缺少分析；對(duì)多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議制度擬定不全，相關(guān)部門的職責(zé)和分工不明確。整改措施：護(hù)理部制定全院護(hù)理查房與疑難病例討論統(tǒng)一模板，做到討論有重點(diǎn)、討論目的明確，并下發(fā)到各護(hù)理單元，已在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。?輸血科已啟用修改后的血庫(kù)及血液制品交接登記本，完善了各項(xiàng)條目。（2）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室布局不合理，護(hù)士站與病床距離太近，燈光、噪音等會(huì)對(duì)患兒造成不良影響，需要改進(jìn)和完善。三、護(hù)理院感方面（一）優(yōu)質(zhì)護(hù)理方面：應(yīng)樹立以“病人為中心的理念”，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源和排班。（2）藥學(xué)部已經(jīng)將《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》中“圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇”、“特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”等內(nèi)容掛在醫(yī)院OA上，方便臨床醫(yī)師隨時(shí)學(xué)習(xí)，隨時(shí)參考。（2）醫(yī)務(wù)部制定了科室培訓(xùn)與院級(jí)培訓(xùn)效果追蹤、評(píng)價(jià)指標(biāo)，并按照指標(biāo)嚴(yán)格考核。（四）員工培訓(xùn)有待強(qiáng)化應(yīng)加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)力度。（三）醫(yī)療安全管理方面醫(yī)療核心制度執(zhí)行存在不足：相關(guān)科室會(huì)診意見在病程中未見體現(xiàn)，病程記錄中未充分體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度。（4）已修訂《新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)書》，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)并督促臨床醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)部/護(hù)理部做好初審并簽字。 部分科室未對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療方案；部分科室對(duì)疑難危重、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療制度和流程落實(shí)欠佳。整改措施：（1）已組織管理人員外出學(xué)習(xí)，對(duì)相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行臨床路徑知識(shí)培訓(xùn)。HRP系統(tǒng)需要加快推進(jìn)。整改措施：（1）已制定醫(yī)院信息化建設(shè)整體規(guī)劃；（2）設(shè)定信息化項(xiàng)目目標(biāo)值； （3）制定項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃；（4）項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度跟蹤；（5）項(xiàng)目實(shí)施效果反饋。中央監(jiān)控室有關(guān)制度不全，未保留申請(qǐng)人的身份證明材料，對(duì)調(diào)閱視頻的結(jié)果未記錄。應(yīng)急演練不規(guī)范：主要是部分演練目的不明確、沒有演練的腳本、歸納總結(jié)不詳實(shí)、整改措施無(wú)針對(duì)性。整改措施：總務(wù)科加強(qiáng)對(duì)保潔服務(wù)、被服洗滌服務(wù)、綠化管理等外包項(xiàng)目的監(jiān)管考核工作。（2）總務(wù)科每月進(jìn)行一次就餐患者滿意度調(diào)查，針對(duì)收集的建議和意見進(jìn)行分析、總結(jié)，督促食堂做好持續(xù)改進(jìn)。整改措施：（1）急診科已制定急診醫(yī)技人員上崗及技能規(guī)范及培訓(xùn)計(jì)劃并組建急診技能考核專家組，按照規(guī)范對(duì)急診科現(xiàn)有人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，不合格者限期再次強(qiáng)化培訓(xùn)，考核合格方可上崗。急診科設(shè)置不全：缺少急診手術(shù)室，留觀病房未實(shí)行獨(dú)立醫(yī)療單元管理。 部分科室對(duì)相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)不夠。（五）培訓(xùn)教育方面部分職能科室對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃制定、實(shí)施、考核、效果評(píng)價(jià)缺乏系統(tǒng)的管理。（四）投訴管理醫(yī)院對(duì)各類投訴未進(jìn)行集中歸口管理，未全面有效地對(duì)投訴事件進(jìn)行整改追蹤與評(píng)價(jià)；沒有將常用質(zhì)量管理工具運(yùn)用于投訴管理，分析總結(jié)缺乏針對(duì)性。（3）編寫了《病案手冊(cè)》。（2）每月督查對(duì)危急值處理情況并在例會(huì)上通報(bào)督查結(jié)果。（2） 制定了全院各科室的質(zhì)控指標(biāo)清單，發(fā)放給各科室負(fù)責(zé)人組織學(xué)習(xí)并嚴(yán)格按質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行考核。醫(yī)院需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械、耗材類不良事件的監(jiān)測(cè)分析，并及時(shí)發(fā)出臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。醫(yī)院未將目標(biāo)與預(yù)算管理納入醫(yī)院績(jī)效考評(píng)和分配方案。整改措施：（1） 根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，完善了各科室的質(zhì)量指標(biāo)及目標(biāo)值。全院職工歷時(shí)三個(gè)月時(shí)間的認(rèn)真整改，通過(guò)主觀努力，改善或改造客觀條件，目前已全部整改到位。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步明確各委員會(huì)、各職能管理科室的職責(zé)，加強(qiáng)督導(dǎo)與監(jiān)管，提高工作效率。整改措施：由醫(yī)務(wù)部牽頭，組織相關(guān)科室對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療規(guī)章制度進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，新增補(bǔ)醫(yī)院規(guī)章制度。各科室質(zhì)量分析會(huì)的成效和質(zhì)控考核指標(biāo)納入每月質(zhì)控及績(jī)效考核。（3）對(duì)大概率發(fā)生的不良事件，責(zé)成相關(guān)職能部門牽頭做好調(diào)查分析工作和制定持續(xù)改進(jìn)措施。對(duì)病案室工作人員、臨床醫(yī)師的培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性，病案室編碼正確率考核、分析過(guò)于簡(jiǎn)單，不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 臨床醫(yī)師需加強(qiáng)主要診斷選擇的培訓(xùn)和考核。根據(jù)《醫(yī)院投訴接待處理考核辦法》將得分項(xiàng)和扣分項(xiàng)考核分值細(xì)化，考核結(jié)果與當(dāng)月績(jī)效掛鉤。（2）質(zhì)控辦制定全院年度質(zhì)量管理工具的學(xué)習(xí)計(jì)劃，適時(shí)組織各科室質(zhì)量管理工具的運(yùn)用比賽。整改措施：（1）加強(qiáng)專家停換診管理，修訂了專家停診替診的相關(guān)制度，規(guī)范醫(yī)師出診行為，減少停換診頻率；（2）信息中心已完善信息系統(tǒng)功能，借助信息化提高分時(shí)段預(yù)約效率；（3）加強(qiáng)預(yù)約方式的宣傳力度，提高患者預(yù)約的依從性和習(xí)慣性，提升預(yù)約率，特別是出院患者及慢病患者預(yù)約率；（4）實(shí)行患者爽約黑名單制，爽約三次以上的患者取消預(yù)約資格，降低爽約率。整改措施：（1）由急診科聯(lián)合信息中心修訂了急診搶救登記臺(tái)賬模版。（3）總務(wù)科已制定了全面、系統(tǒng)、實(shí)用的停電應(yīng)急演練方案及效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)劃增加每年演練次數(shù)，并要求對(duì)演練中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋給相關(guān)部門進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。整改措施：（1） 己邀請(qǐng)鄂州市特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)研究院專家對(duì)鍋爐班、中心供氧班特種設(shè)備操作人員進(jìn)行了三級(jí)安全教育院級(jí)培訓(xùn)和考核。（八）風(fēng)險(xiǎn)防控和安全管理方面急救設(shè)備緊急調(diào)配、停電等應(yīng)急預(yù)案可操作性不強(qiáng)，演練問題改進(jìn)措施缺乏針對(duì)性。（2）應(yīng)急辦已制定了督查計(jì)劃，建立了科室自查及主管部門督查臺(tái)帳。整改措施：（1）繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)?；返墓芾砉ぷ?，明確主管部門和科室管理責(zé)任；（2）保衛(wèi)科聯(lián)合藥學(xué)部、總務(wù)科、設(shè)備科再次核定?；纺夸浧贩N，新增加了品種，并將手術(shù)室等重點(diǎn)部位納入監(jiān)管。應(yīng)急演練部門間協(xié)調(diào)不到位。（3）組織人員外出學(xué)習(xí)醫(yī)療類質(zhì)量管理工具，院內(nèi)開展管理工具運(yùn)用的評(píng)比。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理方面醫(yī)院部分職能科室、臨床科室主任及醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)理解和把握還存在差距，對(duì)醫(yī)院的規(guī)章、制度和培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容理解不夠，醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)力度需要加強(qiáng)。整改措施：（1）將醫(yī)療技術(shù)管理總結(jié)納入醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)常規(guī)匯報(bào)項(xiàng)目，每季度匯報(bào)結(jié)果。整改措