【正文】 表格目錄一、單位概況二、單位其他情況（一）人員情況安全管理人員特種作業(yè)人員傷亡事故（二）安全工作日志（三）安全評價（四）單位周邊環(huán)境三、危險源種類貯罐區(qū)庫區(qū)危險性生產(chǎn)場所危險建（構(gòu)）筑物壓力管道鍋爐壓力容器加油（氣）站?；方?jīng)營劇毒品經(jīng)營?；愤\輸劇毒品運輸危險品碼頭放射源及射線裝置礦山水庫大壩液化氣換氣站建筑施工工程變配電所 渡口（渡船）鐵路道口（專用線）游樂場及游樂設施電梯自動扶梯廠內(nèi)機動車輛起重機械重點設備其他危險源危險源周邊環(huán)境注：點擊藍色的表格名稱，可跳轉(zhuǎn)到相應的表格頁面。單位概況單位名稱單位代碼主管部門行業(yè)代碼行業(yè)類別經(jīng)濟類型企業(yè)規(guī)模法人代表法人手機成立時間職工總數(shù)固定資產(chǎn)總值（萬元）年銷售收入（萬元）年利稅總額（萬元）其中利潤（萬元）占地面積（m2）郵政編碼單位電話單位傳真企業(yè)所在地通訊地址營業(yè)執(zhí)照注冊地主要產(chǎn)品備 注單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：安 全 許 可 證單位名稱：安全許可證名稱許可證編號許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安全許可證名稱許可證編號許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安全許可證名稱許可證編號許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安全許可證名稱許可證編號許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室安全許可證名稱許可證編號許可范圍發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至登記中心登記辦公室單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：單位周邊環(huán)境單位名稱：單位周邊環(huán)境情況可能災害形式最大危險區(qū)域面積（m2）周邊地區(qū)情況單位類型數(shù)量單位名稱人數(shù)與危險源最近距離（m）住宅區(qū)生產(chǎn)單位機關團體公共場所交通要道其他周邊環(huán)境對單位的影響類型數(shù)量簡要說明單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：安全評價單位名稱：評價項目名稱評價類別評價結(jié)論評價時間有效期至評價單位名稱評價資質(zhì)證書名稱評價資質(zhì)證書編號發(fā)證部門評價摘要主要對策措施單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：安全管理人員檔案卡姓 名性 別文化程度職 稱職 務安全工作責任性質(zhì)所在部門安全工作年限身份證號碼證 書姓名：證書名稱證書編號發(fā)證部門發(fā)證日期有效期至培 訓姓名：培訓內(nèi)容培訓時間學時考核結(jié)果單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：特種作業(yè)人員檔案卡姓 名性 別身份證號碼文化程度工 種操作部門專業(yè)工齡工作部門證 書姓名：證書名稱證書編號發(fā)證部門發(fā)證日期有效期至培 訓姓名：培訓內(nèi)容培訓時間學時考核結(jié)果單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：傷亡事故報表傷亡事故概況事故發(fā)生地點事故發(fā)生時間傷亡事故人數(shù)合計其中：死亡重傷輕傷其中非本企業(yè)其中：死亡重傷輕傷直接經(jīng)濟損失（萬元）損失工作日（工日）事故原因事故類別起因物致害物不安全狀態(tài)不安全行為事故概況有關責任者處理情況傷亡人員表姓名性別年齡工齡就業(yè)類型工種文化程度職務職稱傷害部位傷害程度受傷性質(zhì)工傷鑒定等級單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：安全工作日志單位名稱：活動日期記錄日期主 題地 點主要內(nèi)容單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章 填報人簽章：填報日期： 聯(lián)系電話：貯罐區(qū)（貯罐）數(shù)據(jù)表貯罐區(qū)名稱環(huán)境功能區(qū)貯罐區(qū)面積(m2)貯罐個數(shù)貯存物質(zhì)總量(m3)兩罐間最小距離(m)有無防護帶有無防護堤防護堤所圍面積(m2)貯罐區(qū)地址危險源性質(zhì)貯罐序號貯罐1貯罐2貯罐3貯罐4貯罐5 貯罐貯罐編號貯罐形狀貯罐形式安裝形式貯罐材質(zhì)直徑(m)容積(m3)貯存物質(zhì)名稱物質(zhì)狀態(tài)物質(zhì)危險性類別危規(guī)號最大貯存量(m3)設計壓力(Mpa)實際工作壓力(Mpa)設計溫度(0C)實際工作溫度(0C)設計使用年限(年)投產(chǎn)時間進/出料方式貯罐序號貯罐1貯罐2貯罐3貯罐4貯罐5進料管道進管材質(zhì)直徑(mm)設計壓力(Mpa)實際工作壓力(Mpa)設計溫度(0C)實際工作溫度(0C)設計使用年限(年)啟始投產(chǎn)時間出料管道出管材質(zhì)直徑(mm)設計壓力(Mpa)實際工作壓力(Mpa)設計溫度(0C)實際工作溫度(0C)設計使用年限(年)啟始投產(chǎn)時間單位負責人簽章： 填報部門負責人簽章： 填報人簽章： 填報日期： 聯(lián)系電話： 庫區(qū)（庫房）數(shù)據(jù)表庫區(qū)名稱環(huán)境功能區(qū)庫區(qū)占地面積(m2)庫房個數(shù)庫區(qū)地址危險源性質(zhì)庫房序號庫房1庫房2庫房3庫房4庫房5庫房名稱庫房層數(shù)庫房結(jié)構(gòu)設計使用年限(年)