【正文】 偏差值）檢查數(shù)量檢查結(jié)果 / 實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值范 圍點(diǎn) 數(shù)12345678910應(yīng) 測(cè)點(diǎn) 數(shù)合 格點(diǎn) 數(shù)合格率（%）主控項(xiàng)目1回填材料材料應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求1000㎡1次2組回填材料符合設(shè)計(jì)要求。 符合規(guī)定2滲水量觀測(cè)和水位觀測(cè)時(shí)間不得小于30min，水位應(yīng)高出上游水位2m，隱檢內(nèi)容已完成，請(qǐng)予以檢查 驗(yàn)收意見檢查結(jié)論：m)]19:30 10:00 30 折合平均實(shí)測(cè)滲水量： [ｍ179。101見附表661007窩腳高、寬、深177。偏差值）檢查數(shù)量檢查結(jié)果 / 實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值范 圍點(diǎn) 數(shù)12345678910應(yīng) 測(cè)點(diǎn) 數(shù)合 格點(diǎn) 數(shù)合格率（%）主控項(xiàng)目1材料產(chǎn)品質(zhì)量管及管件、橡膠圈的產(chǎn)品質(zhì)量符合本規(guī)范有關(guān)規(guī)定進(jìn)場(chǎng)批次按規(guī)范產(chǎn)品質(zhì)量保證資料編號(hào)：2柔性接口橡膠圈位置正確，無扭曲、外露現(xiàn)象，承口、插口無破損、開裂；雙道橡膠圈的單口水壓試驗(yàn)合格逐個(gè)觀察、檢查單口水壓記錄3剛性接口接口砼強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求，不得有開裂、空鼓、脫落現(xiàn)象查砂漿及混凝土試塊抗壓強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告符合要求一般項(xiàng)目1柔性接口縱向間隙柔性接口的安裝位置正確，其縱向間隙應(yīng)符合規(guī)范有關(guān)規(guī)定逐個(gè)檢查，檢查施工記錄2相鄰接口錯(cuò)口Di≤700自檢兩井之間3700＜Di≤1000≯3兩井之間3見附表1514Di＞1000≯5兩井之間32曲線安裝管道曲線安裝時(shí)，、曲線段每個(gè)接口3接口填縫管道接口填縫應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求，密實(shí)、光潔、平整；檢查材料質(zhì)量，檢查施工配合比記錄平 均 合 格 率 (%)%施工單位檢查評(píng)定結(jié)論主控項(xiàng)目與一般項(xiàng)目經(jīng)檢查均合格，符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字）監(jiān) 理 ( 建設(shè)) 單 位 意 見同意驗(yàn)收監(jiān)理工程師：（簽字）(或建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人): （簽字） 年 月 日注：本表由施工項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員填寫，監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）組織項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員等進(jìn)行驗(yàn)收，并應(yīng)按上表進(jìn)行記錄。30平 均 合 格 率 (%)%施工單位檢查評(píng)定結(jié)論主控項(xiàng)目與一般項(xiàng)目經(jīng)檢查均合格，符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字）監(jiān) 理 ( 建設(shè)) 單 位 意 見同意驗(yàn)收監(jiān)理工程師：（簽字）(或建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人): （簽字） 年 月 日注：本表由施工項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員填寫，監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）組織項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員等進(jìn)行驗(yàn)收，并應(yīng)按上表進(jìn)行記錄。20121145541511118820632120121513163土（砂及砂礫）基礎(chǔ)高程壓力管道177。□不同意，修改后進(jìn)行隱蔽 處理意見復(fù)查人： 年 月 日施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員監(jiān)理單位建設(shè)單位 管道基礎(chǔ) 報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表 工程名稱： 某縣北二環(huán)道路新建工程 編號(hào)： 致：某工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位） 我單位已完成了E28～E33 雨水管道管道基礎(chǔ) 工作，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。溝 槽 開 挖 附 表 驗(yàn)收部位：E28～E33 主要工程量：d=800,200m，i=規(guī)范規(guī)定或外觀檢查情況：原狀地基土不得擾動(dòng)、受水浸泡或受凍地基承載力滿足設(shè)計(jì)要求項(xiàng)目檢驗(yàn)頻率檢查結(jié)果 / 實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值允許偏差范圍點(diǎn)數(shù)12345678910槽底高程（mm）土方177。偏差值）檢查數(shù)量檢查結(jié)果 / 實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值或?qū)崪y(cè)值范 圍點(diǎn) 數(shù)12345678910應(yīng) 測(cè)點(diǎn) 數(shù)合 格點(diǎn) 數(shù)合格率（%）主控項(xiàng)目1原狀地基土觀察、檢查原狀地基土不得擾動(dòng)、受水浸泡或受凍全數(shù)符合要求2地基承載力滿足設(shè)計(jì)要求全數(shù)符合要求3壓實(shí)度、厚度檢查壓實(shí)度、厚度滿足設(shè)計(jì)要求全數(shù)一般項(xiàng)目1槽底高程（mm）土方177。30每個(gè)驗(yàn)收批每10m測(cè)1點(diǎn)，且不少于3點(diǎn)無壓管道0，15平基厚度不小于設(shè)計(jì)要求土弧基礎(chǔ)腋角高度不小于設(shè)計(jì)要求平 均 合 格 率 (%)95%施工單位檢查評(píng)定結(jié)論主控項(xiàng)目與一般項(xiàng)目經(jīng)檢查均合格，符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字）監(jiān) 理 ( 建設(shè)) 單 位 意 見 同意驗(yàn)收監(jiān)理工程師：（簽字）(或建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人): （簽字） 年 月 日注：本表由施工項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員填寫，監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）組織項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員等進(jìn)行驗(yàn)收，并應(yīng)按上表進(jìn)行記錄。□同意隱蔽10每管節(jié)1見附表1009191有壓管道177。151391397791015171914111212156789111112111155212141412221439397843331845369711149832111311121212131173197114516912121312137912618198101245671812478197有壓管道177。□同意隱蔽原材料質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計(jì)要求2砌筑砂漿強(qiáng)度砂漿強(qiáng)度應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)要求每50m3砌體一組砂漿試驗(yàn)報(bào)告編號(hào)：砂漿強(qiáng)度符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計(jì)要求3砌筑質(zhì)量砌筑結(jié)構(gòu)應(yīng)灰漿飽滿、灰縫平直、不得有通縫、瞎縫，井室無滲水、水珠現(xiàn)象逐個(gè)檢查符合要求一般項(xiàng)目1平面軸線位置（軸向、垂直軸向）15每座2見附表12112結(jié)構(gòu)斷面尺寸+10,02見附表12113井室尺寸長(zhǎng)、寬或直徑177。1012734457窩腳高、寬、深177。km，符合規(guī)定合格正常作業(yè)段每100m34壓實(shí)度符合設(shè)計(jì)與規(guī)范要求每層、每側(cè)1組壓實(shí)度滿足要求合格一般項(xiàng)目1高程回填應(yīng)達(dá)到設(shè)計(jì)高程，表面應(yīng)平整10m1滿足設(shè)計(jì)要求合格2管道及附屬構(gòu)筑物回填時(shí)管道及附屬構(gòu)筑物無損傷、沉降、位移觀察或用水準(zhǔn)儀滿足設(shè)計(jì)要求合格平 均 合 格 率 (%)合格施工單位檢查評(píng)定結(jié)論主控項(xiàng)目與一般項(xiàng)目經(jīng)檢查均合格，符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求 項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：（簽字）監(jiān) 理 ( 建設(shè)) 單 位 意 見