【正文】 、手術(shù)適應(yīng)癥。手術(shù)的目的是解除梗阻，使食物和胃液能進入小腸。經(jīng)內(nèi)科治療梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。?胃蠕動波　 上腹可見隆起的胃型，有時見到胃蠕動波，蠕動起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動。因而胃擴張明顯。 （1）一、幻燈5幻燈教 學 內(nèi) 容教學活動及時間 第一節(jié)?幽門梗阻為潰瘍病最常見的并發(fā)癥，多見于十二指腸潰瘍。正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。?潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別（表）。?臨床表現(xiàn)?多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史?；颊哂谌朐呵?小時，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。需與下列疾病相鑒別。?腹腔游離氣體: 腹腔有游離氣體存在，是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。由腹膜大量滲出液將消化液稀釋，疼痛可以減輕。（二）臨床表現(xiàn) ?約70％有長期的潰瘍病史。與胃潰瘍穿孔的比為15：1。?由于胃液中胃酸過多，激活了胃蛋白酶，使胃十二指腸粘膜發(fā)生“自家消化”?；颊邿o嘔血、便血。診斷:失血性休克，Ｂ超、ＣＴ提示；術(shù)中發(fā)現(xiàn)。④對病史及體檢重視不夠，對右上腹痛及全腹壓痛僅考慮為膽囊炎及腹壁挫傷所致，說明臨床醫(yī)師對多發(fā)傷認識不足，思路狹窄。查體：面色蒼白，腹膨隆，血壓測不到，腹穿抽出不凝血液。)。神志清楚，痛苦貌。將腸袢從原切口上端拖出不僅妨礙了切口愈合，而且在吻合口瘺、切口裂開發(fā)生后，使切口的再縫合困難，漏出之糞汁從裂開傷口流進腹腔，增加了治療難度。③結(jié)腸穿孔微小。遂作右半結(jié)腸切除、回腸橫結(jié)腸端端吻合?；脽粑改c損傷視頻 幻燈5幻燈結(jié)直腸損傷視頻病案教 學 內(nèi) 容教學活動及時間結(jié)腸損傷3次手術(shù)教訓分析 病人男，11歲。體檢: T ℃,P 110/min,BP 103/75mmHg。 、斷裂或胰十二指腸損傷：（1）十二指腸憩室化術(shù)；（2）胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）。診斷要點：上腹部受傷史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。 （4）腸壁內(nèi)或系膜緣大血腫， （2）多處破裂集中在一段腸管上，診斷要點：腹膜刺激征。治療原則：手術(shù)為主。 。問：診斷及依劇、治療要點 受傷機會少。病史:入院前3天,騎車上班,不慎跌倒,左下胸部被子車把撞傷,傷后自覺左上腹疼痛尚能忍受。手術(shù)方法：膽囊損傷：切除膽囊；膽道損傷：修補+Ｔ管引流,或膽腸吻合術(shù)。治療原則：早期手術(shù)為主。 :大量生理鹽水沖洗腹腔，放置引流條 : 禁食，胃腸減壓維持水電酸堿平衡維持心、肺、肝、腎功能維持營養(yǎng)狀況檢查:℃,P120次/分,R26次/分,BP10/6kpa。閉合傷診斷的關(guān)鍵是要確定有無內(nèi)臟傷。下消化道損傷，腹膜炎出現(xiàn)較晚，漸進性，污染嚴重。特點： 發(fā)生率高：戰(zhàn)傷、工傷、交通事故、自然災(zāi)害； 涉及面廣：包含多系統(tǒng)的臟器和組織； 傷情復雜：可同時出現(xiàn)多臟器和組織損傷； 危險性大：大出血和感染是死亡的主因。、腸道損傷的診斷要點和治療原則。皮膚、鞏膜無黃染,無出血點,全身淺表淋巴結(jié)不腫大,五官正常,頸軟,心肺正?！，F(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3—4小時,因右下腹突然劇痛而醒。直腸指檢直腸前壁有觸痛，有波動感。?術(shù)后引流的護理：注意引流是否通暢，估計引流液的量，了解引流液的顏色和氣味，并注意引流液量和質(zhì)的變化，以了解腹膜炎病情發(fā)展的趨勢。對已確診的原發(fā)性腹膜炎采用非手術(shù)療法時，也應(yīng)注意禁食、胃腸減壓、輸血及抗生素應(yīng)用等；同時在無休克情況下采取半臥位，以利腹內(nèi)滲出液聚于盆腔 。?（二）手術(shù)治療? 適應(yīng)證：原發(fā)病變嚴重；腹膜炎較重或有擴散趨勢，非手術(shù)治療難以緩解；晚期彌漫性腹膜炎，全身情況差，應(yīng)積極支持治療，盡早手術(shù)；?手術(shù)原則：去除原發(fā)病灶、清除腹腔內(nèi)漏出滲出液，予以充分引流，同時對已有的感染加以控制。 腹膜炎評分根據(jù)體溫、白細胞計數(shù)、液體正平衡量及腹膜炎分期進行。?化驗檢查：白細胞增高。脈搏增快而體溫下降則是病情兇險的征象。?轉(zhuǎn)歸：炎癥吸收、局限形成殘余膿腫、炎癥擴散，可致水、電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白減低、貧血，甚至可發(fā)生嚴重全身中毒并產(chǎn)生休克，形成麻痹性腸梗阻，可導致死亡。?繼發(fā)性腹膜炎 由腹腔內(nèi)臟器炎癥、穿孔、損傷破裂或手術(shù)合并癥導致內(nèi)容物流入腹腔，含有細菌和毒素的滲出液滲人腹腔。?滲出與修復作用 腹膜可滲出大量液體，故在腹膜炎時腹膜滲出大量液體、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)，可引起水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和低蛋白血癥。 靜脈血回流：門靜脈及下腔靜脈。?不是單獨的一種疾病，而是繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔或外傷性破裂的征侯群。?臨床表現(xiàn): 臍上方正中區(qū)皮下腫塊?治療: 腹外疝的護理要點術(shù)前準備:規(guī)勸戒煙，治療慢性咳喇、便秘術(shù)后護理:沙袋壓迫；抬高陰囊；術(shù)后平臥屈膝；觀察切口,保持干燥。?治 療：手術(shù)為主。伴腹脹，無肛門排氣排便，尿少，無畏寒發(fā)熱。?二. 臨床特點： 1． 女性多見，女：男≈5：1 2． 腹股溝韌帶下方半球形包塊 3． 常不能完全還納 4． 咳嗽沖擊試驗（一） 5． 約占嵌頓性疝60％，絞窄性疝的30％不進疝塊外形Lichtenstein無張力疝修補術(shù)?1989年首先Lichtenstein提出“無張力疝修補手術(shù)”的概念：Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et tensionfree J Surg,1989。s Repair （HR）適用于老年人和復發(fā)性斜疝，不宜用于兒童和青年 Halsted法：精索移至皮下?單純ＨＬ 適用于嬰幼兒，腸壞死伴局部感染者(絞窄性疝)?ＨＬ＋疝成形術(shù)（Hernioplasty） （無張力）參照McVay法，將補片固定于精索后?經(jīng)腹腔鏡疝成形術(shù)（Laporoscopic Hernia Repair，LHR. 1991年Maurice Arregui首次） 四種修補方法的區(qū)別：ＦＲ：上下壁在精索前縫合，精索在原位　?。拢遥荷舷卤谠诰骱罂p合，精索在腹外斜肌腱膜下　?。龋遥荷舷卤诤颓跋卤谠诰骱罂p合，精索在皮下　?。停遥荷媳诤蛺u骨梳韌帶在精索后縫合，精索在腹 外斜肌腱膜下（同ＢＲ）Shouldice法（1945）?原理是切除薄弱的腹橫筋膜，將其上下兩葉疊瓦式縫合，并把上葉邊緣再縫于腹股溝韌帶，然后將聯(lián)合腱、腹橫腱膜弓、腹內(nèi)斜肌下縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。血常規(guī)：109／L，NO．62，HB123g／L。 　　　　　 陰囊透光試驗（－） 內(nèi)側(cè)邊: 腹直肌外緣 前壁：腹外斜肌腱膜，部分腹內(nèi)斜肌 一．解剖1. 腹股溝管(Inguinal Canal)關(guān)鍵是鑒別疝的性質(zhì)、種類，要明確是什么部位的疝？可復性？難復性？嵌頓性？絞窄性？?患者，男，61歲。３．Littre疝（Meckel憩室疝）：嵌頓物中有美克爾憩室。如發(fā)現(xiàn)有堅硬腫塊，壓痛，局部溫度較對側(cè)為高，X線直立透視發(fā)現(xiàn)腫塊附近有多個液平面，均有助于診斷。如嵌頓的內(nèi)容物為美克爾憩室，則稱為里脫（Littre）疝。常見有盲腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、膀胱。各層組織常因疝內(nèi)容出入、擴大或受壓而萎縮、變薄。(Composition)?疝門:亦稱疝環(huán),是疝突出體表的門戶，相當于腹壁薄弱或缺損處。、直疝、股疝的臨床表現(xiàn)，鑒別要點和治療方法。教 具:powerpoint課件、教材作業(yè)布置:病案思考(腸梗阻疝引起)。 股疝（5％） 腹內(nèi)疝：腹腔內(nèi)臟器進入腹腔內(nèi)間隙或囊內(nèi)。 :如腹膜鞘狀突未閉、腹內(nèi)斜肌下緣高位、寬大的腹股溝三角、臍環(huán)閉鎖不全、 腹白線缺損等。多是活動度大的臟器或組織容易疝出。疝塊巨大者有行走不便和下墜感，可伴消化不良和腹隱痛，查體有疝塊，叩呈鼓音，觸及腹壁缺損和咳嗽沖擊感。嵌頓性疝的主要病理特征是腸腔受壓梗阻。絞窄是嵌頓的進一步發(fā)展，是不能截然分開的兩個連續(xù)性階段。s疝（又稱腸管壁疝）：是指不包含腸系膜的部分腸管被嵌頓的疝。診斷為？六．治療(Treatment)?非手術(shù)治療 嬰兒，各種原因不能或不愿手術(shù)者。直疝從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進入陰囊，僅占5％。方向：外上至內(nèi)下，由深至淺。 外環(huán)：皮下環(huán)，腹外斜肌腱膜下方裂隙 外側(cè)邊: 腹壁下動脈 男性多見，右多于左。 　難復性斜疝睪丸鞘膜積液腫塊邊界上界摸不到，有蒂完全在陰囊內(nèi)，無蒂透光試驗（－）（＋）腫塊觸診實質(zhì)感囊性感睪丸觸診清楚不清楚精索鞘膜積液誤診為腹股溝斜疝嵌頓男，1歲。s Repair （FR）適用于腹股溝管后壁尚健全的兒童和青年人 Ferguson法：精索前，腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱 → 腹股溝韌帶?ＨＬ＋Bassini39。手術(shù)與Shouldice法類同，強調(diào)增強腹橫筋膜的重要性，但不作腹壁其他層次的修補，比較符合解剖原則。為后天形成，多發(fā)生于老年人，婦女兒童少見。內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多最可能診斷：幻燈5幻燈5幻燈5幻燈右絞股教 學 內(nèi) 容教學活動及時間?女，45歲，農(nóng)民。 輔查：血尿常規(guī)正常，腹部X線可見數(shù)個氣液平面。?嬰兒臍疝 病因：，臍部疤痕組織薄弱腹膜炎并發(fā)癥部份只精講，主要讓學生自學。男性腹腔是完全封閉的；女性腹腔則經(jīng)過輸卵管漏斗，子宮陰道與外界相通。（2）大網(wǎng)膜的防御作用尤為顯著，能夠移動到所及的病灶處將其包圍阻擋，防止感染擴散。?按累及范圍：局限性腹膜炎和彌漫性腹膜炎。?纖維蛋白沉淀在病變周圍產(chǎn)生粘連，以防止感染擴散和修復受損的組織。?腹痛：最早出現(xiàn)，為持續(xù)性，呼吸和咳嗽時加重。?此外，在胃腸道穿孔時，肝濁音區(qū)可縮小或消失。 腹膜炎診斷后應(yīng)盡量找出原發(fā)病灶，應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查資料，并綜合原發(fā)疾病的臨床特點加以判斷。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚， 肝濁音界縮小，腸鳴音消失。?鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用：在診斷未明確前不宜用鎮(zhèn)痛劑，以免妨礙病情觀察。補充營養(yǎng)。膈下膿腫較小時采用非手術(shù)療法，應(yīng)用抗生素，加強支持療法，并嚴密觀察病情，注意全身中毒癥狀和局部體征的變化。?腸間膿腫：膿液積聚于腸管、腸系膜、腹壁及網(wǎng)膜之間。既往史:無右下腹疼痛病史,但有反復發(fā)作的中上腿疼痛及嘔酸、噯氣史6年,服“ 胃痛藥” 或少量食物能緩解,無黑便及嘔血史?；灒貉?109/L,中性粒細胞10856106/L,淋巴細胞944106/L 。教 具:powerpoint課件、腹部損傷視頻、教材作業(yè)布置:胸腹多發(fā)傷病案思考。另有醫(yī)源性損傷，如內(nèi)窺鏡檢查。 四．診斷 臨床診斷１. 受傷史：腹部損傷的嚴重程度、是否涉及內(nèi)臟、涉及什么內(nèi)臟取決于暴力強度、速度、硬度著力部位和作用方向，還受解剖特點（肝 、脾、腸道固定部分）內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)（如充盈的胃 、膀胱）等內(nèi)在因素影響。注意探查順序：先肝脾，后胃腸，再腎輸尿管膀胱，必要時切開胃結(jié)腸韌帶，探查胰和胃后壁。 2. 手術(shù)前準備: 給氧吸入；建立靜脈通道，補充血容量；交叉配血，如有休克，迅速輸血；放置胃管；放置尿管；靜滴抗生素；開放傷或大腸傷，注射破傷風抗毒素1500u 。開放傷:非穿透性傷應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)；穿透性傷應(yīng)先剖腹探查，后清創(chuàng)。Ⅰ級：深度1 cm的淺表裂傷或10%肝表面積的包膜下小血腫；Ⅱ級：占肝表面10%～50%的包膜下血腫或 2 cm的肝實質(zhì)內(nèi)血腫，或伴活動性出血的深1～3 cm，而10cm的裂傷；Ⅲ級：是包膜下大血腫(50%)或肝包膜下血腫破裂伴活動性出血，或肝實質(zhì)內(nèi)血腫2 cm或擴展，或肝裂傷深度3 cm；Ⅳ級：肝實質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動性出血，肝實質(zhì)破裂達25%～50%的肝葉；Ⅴ級：肝實質(zhì)破裂50%的肝葉，近肝靜脈損傷 (即肝后腔靜脈或主肝靜脈損傷)；Ⅵ級是肝撕脫傷。 手術(shù)方法：：脾破裂Ⅳ級；多發(fā)傷或腹內(nèi)其它臟器傷；病理性脾臟破裂。輔查: RBC31012/L,Hb80g/L,WBC5109/L,尿常規(guī)正常。 手術(shù)方法：診斷要點：上腹部受傷史，休克，腹膜刺激征，胃管內(nèi)有血，Ｘ線示膈下游離氣體。 （3）十二指腸周圍腹膜隆起并有水腫、血腫， 受傷機會少。手術(shù)方法： 各段腸管損傷的常用手術(shù)方法： 結(jié)腸造口或外置腸管回納時機： 病案:患者,男性,48歲,農(nóng)民。予以持續(xù)胃腸減壓,輸液。術(shù)后10小時發(fā)現(xiàn)右側(cè)血氣胸，又行胸腔閉式引流。 本例開放性結(jié)腸損傷歷經(jīng)3次手術(shù)方獲痊愈，有以下教訓：(1)首次手術(shù)遺漏結(jié)腸多發(fā)損傷。因此，不宜施行右半結(jié)腸切除、腸吻合口外置術(shù)。 多器官損傷誤診致死1例分析 女性，63歲。病人傷后曾嘔吐1次，導出血性尿500ml，麥氏點診斷性腹穿（－）。病人除惡心欲吐、右上腹痛較明顯外，病情基本穩(wěn)定，流汁飲食。原因有：①延遲性