【正文】 25 模板工程驗(yàn)收表 YJC3 工程名稱 施工單位 支模單位 模板面積 支模日期 驗(yàn)收日期 序號(hào) 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收要求 驗(yàn)收結(jié)果 1 施 工 方 案 專項(xiàng)施工方案 砼輸送安全措施 2 支 撐 系 統(tǒng) 支撐設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū)支撐安裝 3 立 柱 穩(wěn) 定 立柱材料 立柱墊板 縱橫向支撐 立柱間距 4 施 工 荷 載 施工荷載 荷載堆放 26 序號(hào) 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收要求 驗(yàn)收結(jié)果 5 模 板 存 放 大模板存放 模板堆放 6 支 拆 模 板 警戒措施 拆模申請(qǐng) 砼強(qiáng)度報(bào)告 7 動(dòng) 輸 道 路 寬度 走道墊板 8 作 業(yè) 環(huán) 境 孔洞及臨邊防護(hù) 垂直作業(yè)防護(hù) 驗(yàn)收簽字 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人： 年 月 日 驗(yàn)收結(jié)論 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 27 模板拆除申請(qǐng)報(bào)告書(shū) YJC3— 2 工程名稱 施工單位 砼設(shè)計(jì)強(qiáng)度 砼澆注日期 拆除部位 砼班組負(fù)責(zé)人 試壓砼強(qiáng)度 試壓報(bào)告單號(hào) 申請(qǐng)內(nèi)容及安全 措施： 申請(qǐng)班組負(fù)責(zé)人： 年 月 日 批復(fù)意見(jiàn)： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 28 落地式腳 手架驗(yàn)收表 YJC4— 1 工程名稱 施工單位 搭設(shè)高度 搭設(shè)位置 序號(hào) 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收要求 驗(yàn)收結(jié)果 1 施工方案 專項(xiàng)施工方案 設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū) 2 立桿基礎(chǔ) 基礎(chǔ) 鋼底座 墊木 縱、橫向掃地桿 排水措施 3 架體結(jié)構(gòu) 硬拉結(jié) 4 桿件間距與剪刀撐 立桿間距 大橫桿間距 小橫桿間距 剪刀撐寬度、角度 剪刀撐間距 剪刀撐高度 橫向支撐 5 腳手板與防護(hù)欄桿 腳手板種類 腳手板規(guī)格 腳手板鋪設(shè) 密目網(wǎng)封閉 網(wǎng)邊連接 施工層防護(hù)欄桿 施工層擋腳板 6 小橫桿設(shè)置 大橫桿、立桿交點(diǎn)處 桿件固定 伸入墻內(nèi)長(zhǎng)度 29 序號(hào) 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收要求 驗(yàn)收結(jié)果 7 桿件連接 立桿 大橫桿 剪刀撐 各桿件伸出扣件長(zhǎng)度 8 架體內(nèi)封閉 架里首層附護(hù) 層間附護(hù) 施工層附護(hù) 內(nèi)立桿與建筑物之間封閉 9 材質(zhì) 鋼管 扣件 腳手件 10 斜道 寬度、坡度 防滑條 轉(zhuǎn)角平臺(tái) 通道防護(hù) 剪刀撐 附護(hù)欄桿 11 卸料平臺(tái) 計(jì)算書(shū) 懸挑構(gòu)件 平臺(tái)底板 接結(jié)系 統(tǒng) 使用荷載 驗(yàn) 收 簽 字 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人： 年 月 日 驗(yàn) 收 結(jié) 論 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 30 懸挑式腳手架驗(yàn)收表 YJC4— 2 工程名稱 施工單位 搭設(shè)高度 搭設(shè)位置 序號(hào) 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收要求 驗(yàn)收結(jié)果 1 施工方案 專項(xiàng)施工方案 設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū) 2 懸挑梁及架體穩(wěn)定 懸挑梁安裝 結(jié)構(gòu)連接 立桿底部固定 架體與建筑物拉結(jié) 3 腳手板 腳手板種類 腳手板的鋪設(shè) 腳手板規(guī)格 4 荷載 使用荷載 荷載堆放 5 桿件間距 立桿間距 大橫桿間距 31 序號(hào) 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收要求 驗(yàn)收結(jié)果 6 架體防護(hù) 施工層欄桿 施工層擋腳板 外側(cè) 密目網(wǎng) 7 層間防護(hù) 架里道層附護(hù) 層間附護(hù) 施工層附護(hù) 8 剪刀撐 剪刀撐寬度、角度 剪刀撐間距 剪刀撐高度 9 架體材質(zhì) 挑梁規(guī)格、材質(zhì) 架體鋼管 扣件 腳手板 驗(yàn) 收 簽 字 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人： 年 月 日 驗(yàn) 收 結(jié) 論 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 32 懸挑式腳手架驗(yàn)收表 YJC4— 2 工程名稱 施工單位 搭設(shè)高度 搭設(shè)位置 序號(hào) 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收要求 驗(yàn)收結(jié)果 1 施工方案 專項(xiàng)施工方案 設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū) 2 架體基礎(chǔ) 架體基礎(chǔ) 墊木 掃地桿 3 架體穩(wěn)定 架體拉結(jié) 剪力撐設(shè)置 層間大橫桿 桿件鎖件 立桿垂直度 4 腳手板 腳手板鋪設(shè) 腳手板材質(zhì)、規(guī)格 5 架體防護(hù) 操作層擋腳板 操作層防護(hù)欄桿 架體外側(cè)密目網(wǎng) 6 材質(zhì) 桿件鎖件 架體焊接 7 荷載 施工荷載 荷載堆放 8 通道 寬度 坡度 防滑條 驗(yàn) 收 簽 字 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人： 年 月 日 驗(yàn) 收 結(jié) 論 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 33 門(mén)型腳手架驗(yàn)收表 YJC4— 3 工程名稱 施工單位 搭設(shè)高度 搭設(shè)位置 序號(hào) 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收要求 驗(yàn)收結(jié)果 1 施工方案 專項(xiàng)施工方案 設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū) 2 架體基礎(chǔ) 架體基礎(chǔ) 墊木 掃地桿 3 架體穩(wěn)定 架體拉結(jié) 剪力撐設(shè)置 層間大橫桿 桿件鎖件 立桿垂直度 4 腳手板 腳手板鋪設(shè) 腳手板材質(zhì)、規(guī)格 5 架體防護(hù) 操作層擋腳板 操作層防護(hù)欄桿 架體外側(cè)密目網(wǎng) 6 材質(zhì) 桿件鎖件 架體焊接 7 荷載 施工荷載 荷載堆放 8 通道 寬度 坡度 防滑條 驗(yàn) 收 簽 字 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人： 年 月 日 驗(yàn) 收 結(jié) 論 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 34 掛腳手架驗(yàn)收表 YJC4— 4 工程名稱 施工單位 搭設(shè)高度 搭設(shè)位置 序號(hào) 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收要求 驗(yàn)收結(jié)果 1 施工方案 專項(xiàng)施工方案 設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū) 2 制作組裝 架體制作與組裝 懸掛點(diǎn) 懸掛點(diǎn)部件制作 懸掛點(diǎn)間距 3 材質(zhì) 桿件 部件 4 腳手板 種類 規(guī)格 鋪設(shè) 5 荷載 施工荷載 作業(yè)人數(shù) 6 架體防護(hù) 防護(hù)欄桿 架體外側(cè)封閉 架體底部封閉 7 安裝人員 專項(xiàng)培訓(xùn) 驗(yàn) 收 簽 字 搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全負(fù)責(zé)人： 年 月 日 驗(yàn) 收 結(jié) 論 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 35 吊籃腳手架驗(yàn)收表 YJC4— 5 工 程名稱 施工單位 搭設(shè)高度 架體名稱 序號(hào) 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收要求 驗(yàn)收結(jié)果 1 施工方案 專項(xiàng)施工方案 設(shè)計(jì)計(jì)算書(shū) 準(zhǔn)用證 2 制作組裝 挑梁、錨固、配重等 抗傾覆裝置 吊籃組裝 電動(dòng)、手動(dòng)葫蘆 吊籃荷載 3 安全裝置 葫蘆保險(xiǎn)卡 保險(xiǎn)繩 吊鉤保險(xiǎn) 作業(yè)人員安全帶 4 腳手板 腳手板鋪設(shè) 腳手板材質(zhì)、規(guī)格 5 升降操作 操作人員 升降作業(yè) 兩個(gè)吊籃升降同步 裝置 36 序號(hào) 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收要求 驗(yàn)收結(jié)果 6 吊籃防護(hù) 吊籃外側(cè)封閉 周?chē)O(shè)擋腳板 多層作業(yè)防護(hù)頂板 兩端頭 防護(hù) 7 架體