【正文】 　　考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。臨床科室加強(qiáng)急救器械、物品的管理，確保急救器械物品完好率100%，消毒滅菌合格率達(dá)100%。②護(hù)理管理部門對急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室等部門進(jìn)行重點管理，定期檢查、改進(jìn)。⑤提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)?？剖易龅饺沼谐椴?，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時糾正護(hù)理疏漏，杜絕差錯隱患。加強(qiáng)年輕護(hù)士的 “三基”訓(xùn)練，科室要擬訂“三基”訓(xùn)練計劃，每月進(jìn)行理論和技能考試。⑤制定并實施各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計劃。④護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。把質(zhì)量控制工作放在預(yù)防為主上。安排醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)實習(xí)，接納基層醫(yī)院人員的進(jìn)修。 （十四）醫(yī)務(wù)科持續(xù)改進(jìn)方案 醫(yī)務(wù)科教科負(fù)責(zé)院內(nèi)、外醫(yī)療行政管理及全院教學(xué)、科研、人才培養(yǎng)和科技工作，完成各項醫(yī)療任務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責(zé)任不明確?！　。?）每月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機(jī)抽取二份進(jìn)行質(zhì)量檢查、對死亡病歷全部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護(hù)理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥?！　〗⒅攸c部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時間段進(jìn)行監(jiān)管。適時進(jìn)行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題?！　「倪M(jìn)措施：健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法?！　】己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查、考核?！　「倪M(jìn)措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導(dǎo)。　　考核方法：查閱原始資料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。新上崗人員、進(jìn)修生、實習(xí)生培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專業(yè)、層次進(jìn)行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓(xùn)?！　。ㄊ┽t(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案　　、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度?！　z查標(biāo)準(zhǔn)4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。按照衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進(jìn)入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用?！　。?）制定《臨床輸血管理實施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實?！　。?）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案?！　。?）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識清楚。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)7：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。進(jìn)一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測?！　「倪M(jìn)措施：　　（1）制定控制措施（制度，考評標(biāo)準(zhǔn)等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評價?！　。?）進(jìn)一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。　　考核方法：現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健? （十）藥事和藥物使用質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范?！　】己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：　　（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮！　。?）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)?！　】己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。完成ＣＴ檢查陽性率≥60%、大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率均≥50％醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率≥90%的質(zhì)量指標(biāo)?！　。?）加強(qiáng)專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。　?。?）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案?！　。?）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試?！　。?）儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。　?。?）進(jìn)一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄?！　。?）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。　?。?）在取得驗收和準(zhǔn)入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作?！　。?）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求?！　。?）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設(shè)置?！　。?）每季度對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能的培訓(xùn)和考核，增強(qiáng)預(yù)防和控制傳染病的意識，提高應(yīng)急能力?！　。?0）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。患者的嘔吐物、排泄物，可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。定期抽查醫(yī)護(hù)人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。　?。?）門診及各科室每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案?！　。?）對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實行監(jiān)控。進(jìn)一步完善“危重程度評分”的記載?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：醫(yī)務(wù)人員實行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平?！　。?）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。要求首診醫(yī)師對患者要進(jìn)行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?；凡?yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)?！　。?）急診科每周必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。　?。?）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要?！　z查標(biāo)準(zhǔn)6:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。　?。?）門診質(zhì)控組織的活動記錄?！　。?）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的院醫(yī)師比例≥50％?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)?！　z查標(biāo)準(zhǔn)7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?！　】己朔椒案倪M(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進(jìn)。急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理?！　∈?、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案　　主要專業(yè)部門包括：非手術(shù)科室、手術(shù)科室、門診部、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗科、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)超聲、藥事、醫(yī)院感染、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、新生兒病室、護(hù)理、職能科室等　　（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。一、 實施依據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》 國家衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》A3ZDYYNY20070924055　　衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實施細(xì)則》　　上級醫(yī)政管理部門管理文件要求　　二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要　　，實行院科二級負(fù)責(zé)制。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。九、堅持以病人為中心，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平堅持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化?！　】己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備?！　z查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?！　】己朔椒案倪M(jìn)措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率?！　z查標(biāo)準(zhǔn)6:落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。　?。?）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價目表、掛號收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施?！　z查標(biāo)準(zhǔn)5:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！　。ㄋ模┘痹\醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)?！　】己朔椒ǎ簷z查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄?！　≠|(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整?！　】己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：　?。?）加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實，提高溝通質(zhì)量?！　。?）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度　?。?）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案?！　「倪M(jìn)措施：　?。?）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人?！　。?）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范?！　。?）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。制定科室管理制度和人員職責(zé)。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min?！　。?）嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進(jìn)行分類收集，密閉運(yùn)送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作?！　】己朔椒ǎ翰榭纯剖议_展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)的計劃和考核記錄?！　。?）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院檢驗科建設(shè)與管理規(guī)范》，建立生物安全管理制度，并實施記錄?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目?！　。?）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應(yīng)比率不低于50％?！　】己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：　　（1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評?！　z查標(biāo)準(zhǔn)7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑?！　「倪M(jìn)措施：　　（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（八）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價?！　】己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：　　（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度?！　。?）加強(qiáng)影像專業(yè)人員的防護(hù)意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護(hù)及患者安全?！　】己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：　?。?）加強(qiáng)對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案?！　】己朔椒ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。保證醫(yī)學(xué)超聲資料的質(zhì)量?！　「倪M(jìn)措施：　　（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施?！　。?）藥劑科副主任代琦瑩副主任藥師藥充分協(xié)助藥劑科主任做好相關(guān)藥事工作。處方合格率≥９５％?！　z查標(biāo)準(zhǔn)4：建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作