【正文】 高大模板支架驗收應(yīng)有公司相關(guān)部門參與，簽署明確意見。安裝、操作人員的資格證書。鎖繩。懸挑機構(gòu)抗傾覆系數(shù)大于等于2，配重鐵足量穩(wěn)妥安放，錨固點結(jié)構(gòu)強度滿足要求。11腳手板設(shè)置架體底部鋪設(shè)嚴密，與墻體無間隙，操作層腳手板鋪滿、鋪牢，孔洞小于25mm12扣件擰緊力矩40N架體外側(cè)采用密目式安全網(wǎng)封閉且網(wǎng)間嚴密。架體分段搭設(shè)、分段使用并進行分段驗收。在架體外側(cè)設(shè)置連續(xù)式剪刀撐。2懸挑鋼梁鋼梁截面高度按設(shè)計確定且載面形式符合設(shè)計和規(guī)范要求。桿件無彎曲、變形、銹蝕現(xiàn)象。6交底與驗收架體搭設(shè)前進行交底且交底有文字記錄。3架體穩(wěn)定架體四周與中間按規(guī)范要求設(shè)置豎向剪刀撐或?qū)Ｓ眯睏U。通道設(shè)置符合要求。作業(yè)層防護欄桿符合規(guī)范要求。5腳手板腳手板滿鋪且鋪設(shè)牢固、平穩(wěn)。架體底層第一步水平桿處按規(guī)范要求設(shè)置連墻件且采用其它可靠措施固定。驗收結(jié)論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監(jiān)理單位驗收：符合要求，同意使用（ ）不符合驗收程序，重新組織驗收（ ）總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位、安拆單位各存一份承插型盤扣式鋼管支架檢查驗收表工程名稱結(jié)構(gòu)形式總包單位項目經(jīng)理租賃單位項目經(jīng)理安拆單位項目經(jīng)理驗收部位/高度驗收時間序號檢查項目標(biāo)準驗收結(jié)果1保證項目施工方案編制專項施工方案并進行設(shè)計計算。作業(yè)層外側(cè)設(shè)置高度不小于180㎜的擋腳板。腳手板規(guī)格或材質(zhì)符合要求。按規(guī)范要求設(shè)置專用斜桿或八字形斜撐。2架體基礎(chǔ)基礎(chǔ)平整、夯實，符合專項施工方案要求。構(gòu)配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)或產(chǎn)品質(zhì)量符合規(guī)范要求。架體搭設(shè)完畢并辦理驗收手續(xù)。4桿件鎖臂按規(guī)定組裝且不漏裝桿件、鎖臂。架體底部設(shè)墊板且墊板的規(guī)格符合要求。鋼管無彎曲、變形、銹蝕情況。立桿除頂層頂步外未采用搭接。6交底與驗 收架體搭設(shè)前已進行交底并且交底留有文字記錄。按規(guī)定設(shè)置縱向剪刀撐或橫向斜撐。立桿底部已安底座、墊板或墊板的規(guī)格符合規(guī)范要求。 第 頁 共 頁安全處罰通知單受罰單位\人負責(zé)人罰款事由：罰款金額（大寫）：執(zhí)行單位執(zhí)行人本單一式三份，由執(zhí)行單位\人、受罰單位\人、商務(wù)部保存。兩側(cè)應(yīng)沿欄桿架用密目式安全網(wǎng)封閉預(yù)留洞口防護用木板全封閉；，除封閉外四周還應(yīng)設(shè)有防護欄桿。施工現(xiàn)場臨時用電配電線路（1）按照TNS系統(tǒng)要求配備電纜（2）按要求架設(shè)臨時用電線路的電桿、橫擔(dān)、瓷夾、瓷瓶等，或電纜埋地的地溝。現(xiàn)場圍擋（1）現(xiàn)場采用封閉圍擋，其他路段圍擋不低；（2）圍擋材料可采用彩色、定型鋼板，磚、砼砌塊等墻體。動火前清除周圍10m內(nèi)的易燃、易爆物品，遇有無法清除的易燃物必須采取可靠的隔離防火措施。，應(yīng)在石方樓層增設(shè)臨時中轉(zhuǎn)水池及加壓泵，中轉(zhuǎn)水池的有效容積不少于10立方危險源（危害）辨識評價表 項目名稱： 序號危險源名稱場所風(fēng)險等級控制措施要點編制人：審核人： 安全管理制度匯總表安全管理制度匯總表編號工程名稱施工單位序號編號安全管理制度名稱保管部門備 注填表人：日期：安全標(biāo)志、標(biāo)語、標(biāo)牌登記表項目名稱： 序號名稱內(nèi)容材質(zhì)規(guī)格設(shè)置地點數(shù)量進場時間備注注：此表由項目安全部門負責(zé)填寫。安全生產(chǎn)責(zé)任制考核記錄單位名稱項目名稱被考核人考核時間序號考核項目扣分標(biāo)準應(yīng)得分扣減分實得分考核結(jié)果100處理意見被考核人簽字考核人簽字2 安全技術(shù)管理 目錄序號項 目 內(nèi) 容表單編號頁碼（備注）1施工組織設(shè)計、安全專項施工方案登記表112施工組織設(shè)計審批表自定3安全專項施工方案審批表124專家論證記錄自定 施工組織設(shè)計（安全專項施工方案）登記表工程名稱編號施工單位序號編號專項名稱報審時間保存部門填表人：日期：99 / 99安全專項施工方案審批表表 方 案 名 稱施 工 單 位 編制人（簽字）項目總（主任）工程師（簽字）送 審 日 期審 批 日 期審核意見：技術(shù)部門（簽字）： 年 月 日審核意見：安全部門（簽字）： 年 月 日審核意見：工程部門（簽字）： 年 月 日審核意見：其他相關(guān)部門（簽字）： 年 月 日審批意見：審批單位：（蓋章） 審批人：（簽字） 年 月 日3 消防、臨建管理 目錄序號項 目 內(nèi) 容表單編號頁碼（備注）1消防專項方案自定2現(xiàn)場臨建驗收表143施工現(xiàn)場消防設(shè)施驗收表154動火申請、審批記錄17 現(xiàn)場臨時建筑驗收表單位名稱工程名稱層數(shù)及高度幢數(shù)及間數(shù)序號檢查項目檢 查 要 求檢 查 結(jié) 果1方案有無搭設(shè)方案及計算書，是否按方案要求搭設(shè)2產(chǎn)品合格證生產(chǎn)單位有無生產(chǎn)許可證、經(jīng)營手冊及相關(guān)資質(zhì)，有無產(chǎn)品合格證3防火等級A級防火檢查驗收意見及結(jié)論：驗收人： 項目負責(zé)人: 日期： 年 月 日監(jiān)理單位意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)（章）： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日施工現(xiàn)場消防設(shè)施驗收表工程名稱施工單位項目負責(zé)人分包單位分包負責(zé)人序號檢查項目內(nèi)容與要求驗收結(jié)果一管理制度、三級防火責(zé)任制，有明顯的防火標(biāo)志和宣傳教育。、水帶及軟管，且每個設(shè)置點不應(yīng)少于2套可燃材料庫房單個房間的建筑面積不超過30平方，易燃易爆危險品庫房單個房間的建筑面積不應(yīng)超過20平方。動火區(qū)域必須設(shè)專人看火，同時配備滅火器材。五牌一圖在進門處懸掛工程概況、管理人員名單及監(jiān)督電話、安全生產(chǎn)、文明施工、消防保衛(wèi)五牌；施工現(xiàn)場總平面圖。（3）對靠近施工現(xiàn)場的外電線路，設(shè)置木質(zhì)、塑料等絕緣體的防護設(shè)施。電梯井口防護設(shè)置定型化、工具化、標(biāo)準化的防護門；在電梯井內(nèi)每隔兩層（不大于10m）設(shè)置一道安全網(wǎng)。審核： 日期：違 章 照 片建筑施工安全檢查評分匯總表 企業(yè)名稱： 資質(zhì)等級： 年 月 日單位工程（施工現(xiàn)場）名 稱建筑面積（m2）結(jié)構(gòu)類型總計得分（滿分分值100分）項 目 名 稱 及 分 值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分） 基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升機與施工升降機（滿分10分）塔式起重機與起重吊裝（滿分10分）施工機具（滿分5分）評語：檢查單位負責(zé)人受檢項目項目經(jīng)理8 安全會議記錄 目錄序號項 目 內(nèi) 容表單編號頁碼（備注）1安全生產(chǎn)例會制度自定2安全會議簽到表353項目安全會議記錄表364領(lǐng)導(dǎo)帶班記錄37 簽到表