【正文】 新生兒進(jìn)行卡介苗接種后，仍須注意采取與肺結(jié)核患者隔離的措施。十一、結(jié)核病控制策略與措施（一）全程督導(dǎo)化學(xué)治療 全程督導(dǎo)化療是指肺結(jié)核患者在治療過程中，每次用藥都必須在醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)培訓(xùn)的家庭督導(dǎo)員的直接監(jiān)督下進(jìn)行，因故未用藥時(shí)必須采取補(bǔ)救措施以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。如肝炎嚴(yán)重，肺結(jié)核又必須治療，可考慮使用2SHE/10HE方案。在HIV/AIDS死亡病例中，至少有1/3病例是由HIV與結(jié)核分枝桿菌雙重感染所致。高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。講 授 內(nèi) 容注解 治療MDRTB結(jié)核藥物分組第一組：一線口服抗結(jié)核藥物 異煙肼（H)；利福平（R)；乙胺丁醇（E)；吡嗉酰胺（Z)；利福布?。≧fb)a第二組： 注射用抗結(jié)核藥物 卡那霉素（Km)；阿米卡星（Am)；卷曲霉素（Cm)；鏈霉素（S）第三組：氟喹諾酮類葯物 莫西沙星（MfX)；左氧氟沙星（L163。第2組藥為注射劑，首選為卡那霉素和阿米卡星，兩者效果相似并存在百分之百的交叉耐藥。 講 授 內(nèi) 容注解 上述間歇方案為我國結(jié)核病規(guī)劃所采用，但必須采用全程督導(dǎo)化療管理，以保證患者不間 斷地規(guī)律用藥。簡寫為:2H3R3Z3E3/ ! 4H3R302. 復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案 復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者強(qiáng)烈推薦進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，敏感患者按下列方案治療，耐藥者納入耐藥方案治療。實(shí)踐證實(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)方案符合投入效益原則。鑒于兒童無癥狀判斷能力，故不用。RFT與RFP之間完全交叉耐藥。用藥后如出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶上升可繼續(xù)用藥，加保肝治療觀察，如出現(xiàn)黃疸應(yīng)立即停藥。INH與RFP聯(lián)用可顯著縮短療程?？诜笱杆傥眨兴幬餄舛瓤蛇_(dá)最低抑菌濃度的20?100余倍。如接觸異煙肼和利福平24小時(shí)后分別可有6?9日和2?3日的延緩生長期。治療過程中如單用一種敏感藥，菌群中大量敏感菌被殺死，但少量的自然耐藥變異菌仍存活并不斷繁殖，最后逐漸完全替代敏感菌而成為優(yōu)勢菌群?？菇Y(jié)核藥物對A菌群作用強(qiáng)弱依次為異煙肼鏈霉素利福平乙胺丁醇；對B菌群依次為吡嗉酰胺利福平異煙肼；對C菌群依次為利 福平異煙肼。3. 滅菌 徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌是化學(xué)治療的最終目的， 使完成規(guī)定療程治療后無復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率很低。但傷寒常呈稽留熱，有相對緩脈，皮膚玫瑰疹，血、尿、便的培養(yǎng)檢查和肥達(dá)試驗(yàn)可以確診。（五）肺膿腫 多有高熱，咳大量膿臭痰。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（+），復(fù)治。②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者。在結(jié)核病控制和臨床上均為老大難問題，關(guān)鍵在最初治療中給予合理化學(xué)治療，以預(yù)防纖維空洞性肺結(jié)核的發(fā)生。③結(jié)核球:多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形講 授 內(nèi) 容注解成。 臨床特點(diǎn)如下：①浸潤性肺結(jié)核：浸潤滲出性結(jié)核病變和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合和形成空洞。（2）血行播散型肺結(jié)核：含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。講 授 內(nèi) 容注解6. 明確初、復(fù)治 病史詢問明確初、復(fù)治患者，兩者治療方案迥然不同。上述情況應(yīng)考慮到肺結(jié)核病的可能性，要進(jìn)行痰抗酸桿菌和胸部X線檢查。由于許多國家和地區(qū)廣泛推行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌的自然感染還是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。（4）藥物敏感性測定：主要是初治失敗、復(fù)發(fā)以及其他復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性測定，為臨床耐藥病例的診斷、制訂合理的化療方案以及流行病學(xué)監(jiān)測講 授 內(nèi) 容注解提供依據(jù)。（2）痰涂片檢查：是簡單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。診斷最常用的攝影方法是正、側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變以及中葉和舌葉的病變顯示清晰。記錄首次診斷情況特別是痰排菌情況、用藥品種、用藥量和時(shí)間、堅(jiān)持規(guī)律用藥情況等，這對將來確定治療方案有重要價(jià)值。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。2. 全身癥狀 發(fā)熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱，即下午或傍晚開始升高，翌晨降至正常。（1） 癥狀1. 呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽、咳痰兩周以上或痰中帶血是肺結(jié)核的常見可疑癥狀。干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況。兩種不同發(fā)病方式主要取決于當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病流行病學(xué)特點(diǎn)與嚴(yán)重程度。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結(jié)核菌素誘導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)；結(jié)核分枝桿菌無播散，引流淋巴結(jié)無腫大以及潰瘍較快愈合是免疫力的反映。T淋巴細(xì)胞具有獨(dú)特作用，其與巨噬細(xì)胞相互作用和協(xié)調(diào)，對完善免疫保護(hù)作用非常重要。結(jié)核分枝桿菌的類脂質(zhì)等成分能抵抗溶講 授 內(nèi) 容注解酶體酶類的破壞作用，如果結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變， 稱為原發(fā)病灶。四、結(jié)核病在人群中的傳播 結(jié)核病在人群中的傳染源主要是結(jié)核病患者，即痰直接涂片陽性者，主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。在干燥的環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)年。通過加強(qiáng)結(jié)核病防治工作和落實(shí)現(xiàn)代結(jié)核病控制措施，近十余年來我國的結(jié)核病疫情呈下降趨勢，與2000年比較，涂陽肺結(jié)核患病率和結(jié)核病死亡率下降幅度分別達(dá)60. 9%和52. 8%，年遞降率分別達(dá)9%和8. 3%。二、流行病學(xué)（一）全球疫情 全球有三分之一的人（約20億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。五、掌握肺結(jié)核的治療原則、治療方案以及常用抗結(jié)核藥物作用機(jī)理和不良反應(yīng)。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)、分類標(biāo)準(zhǔn)、診斷和鑒別診斷要點(diǎn)、肺結(jié)核的治療原則、治療方案以及常用抗結(jié)核藥物作用機(jī)理和不良反應(yīng)。結(jié)核病的流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān)，結(jié)核病的高流行與國民生產(chǎn)總值（GDP）的低水平相對應(yīng)。由于我國原結(jié)核病疫情比較嚴(yán)重，各地區(qū)差異大，西部地區(qū)肺結(jié)核患病率明顯高于全國平均水平。在室內(nèi)陰暗潮濕處，結(jié)核分枝桿菌能數(shù)月不死。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑，經(jīng)消化道和皮膚等其他途徑傳播現(xiàn)已罕見。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。T淋巴細(xì)胞有識(shí)別特異性抗原的受體，CD4+ T細(xì)胞促進(jìn)免疫反應(yīng)，在淋巴因子作用下分化為第一類和第二類輔助性T細(xì)胞（Thl和Th2）。免疫力與遲發(fā)性變態(tài)講 授 內(nèi) 容注解反應(yīng)之間關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜，尚不十分清楚，大致認(rèn)為兩者既有相似的方面，又有獨(dú)立的一面，變態(tài)反應(yīng)不等于免疫力。五、病理學(xué)（一）基本病理變化 結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。干酪壞死 病變鏡檢為紅染、無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。講 授 內(nèi) 容注解咳嗽較輕，干咳或少量黏液痰。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。 少數(shù)患者可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥。如果是復(fù)發(fā)患者，治療史對判斷耐藥情況有參考意義。 CT能提高分辨率，對病變細(xì)微特征進(jìn)行評價(jià)，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱匿的胸部和氣管、支氣管內(nèi)病變，早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影和減少微小病變的漏診；能清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞以及進(jìn)展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化；能準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大。每毫升痰中至少含5000?10 000個(gè)細(xì)菌時(shí)可呈陽性結(jié)果。WHO把比例法作為藥物敏感性測定的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，在卡介苗普遍接種的地區(qū)，結(jié)核菌素試驗(yàn)使結(jié)核分枝桿菌感染的檢出受到很大限制。2. 是否為肺結(jié)核 凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過系統(tǒng)檢查確定病變性質(zhì)是結(jié)核性或其他性質(zhì)。 肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)診斷流程見教材。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良、患傳染病和長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同血行播散型肺結(jié)核:含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變。結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時(shí)80%以上的結(jié)核球有衛(wèi)星灶，可作為診斷和鑒別診斷的參考。（4）結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸（見本篇第十二章)。③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。血行播散型肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸潤性）、（纖維空洞性）等。胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。敗血癥起病急，寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，常有近期感染史，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。講 授 內(nèi) 容注解（三）化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制1. 藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用 結(jié)核分枝桿菌根據(jù)其代謝狀態(tài)分為A、B、C、D 4個(gè)菌群。隨著藥物治療作用的發(fā)揮和病變變化，各菌群之間也互相變化。結(jié)核病變中結(jié)核菌群數(shù)量愈大，則存在的自然耐藥變異菌也愈多。藥物使結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生延緩生長期，就有間歇用藥的可能性，而氨硫脲沒有延緩生長期，就不適于間歇應(yīng)用。腦脊液中藥物濃度也很高。口服1?2小時(shí)后達(dá)血高峰濃度，半衰期講 授 內(nèi) 容注解為3?8小時(shí)，有效血濃度可持續(xù)6?12小時(shí)， 藥量加大持續(xù)時(shí)間更長。流感樣癥狀、皮膚綜合征、血小板減少多 在間歇療法出現(xiàn)。3. 吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z） 吡嗪酰胺具有獨(dú)特的殺菌作用，主要是殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群。5. 鏈霉素（streptomycin，SM，S）鏈霉素對巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用。1. 活動(dòng)性肺結(jié)核（含涂陽和涂陰）治療方案 |（1）每日用藥方案：①強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。 復(fù)治涂陽敏感用藥方案：①強(qiáng)化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每曰一 次，2個(gè)月。（六）耐多藥肺結(jié)核 耐藥結(jié)核病，特別是MDRTB(至少耐