【正文】 45 超聲科質(zhì) 量控制制度 一、需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請(qǐng)單，檢查當(dāng)日送超聲波室登記，登記后病員按電腦分診叫號(hào)系統(tǒng)，到指定超聲波室檢查。 ，在保證檢查質(zhì)量的前提下，盡量降低照射條件，減少患者的輻射劑量。 （七）機(jī)器設(shè)備保養(yǎng)、維修工作由專人負(fù)責(zé)，每周保養(yǎng)維修一次，建立機(jī)器設(shè)備使用日志及故障維修檔案并認(rèn)真做好記錄。 。做好各類急救用藥，搶救措施的準(zhǔn)備。每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時(shí)，應(yīng)立即查明原因并消毒處 理。 42 ，需清洗機(jī)器上的臟物和血跡等。 十三、設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度 （一）設(shè)備專人負(fù)責(zé)制：每臺(tái)設(shè)備由專人負(fù)責(zé)維修保養(yǎng)工作。 （二）定期或不定期與相關(guān)科室聯(lián)合讀片。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。 （十一）所有病人資料應(yīng)及時(shí)保存，防止丟失。 （三）工作人員不得使用機(jī)器做工作以外的病人，一經(jīng)查處，嚴(yán)懲不怠。 （六）工作人員應(yīng)愛護(hù)公物，托架等 CT 室一切附屬設(shè)備應(yīng)放在指定位置，不得亂放。 （四）定期檢查、清潔暗盒有無破損、污跡，并做好記錄。 （三）攝影操作時(shí)注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定。 （二）急診借片：根據(jù)急診室要求，急診病人拍片后，可先借片，后寫報(bào)告。 三、資料存檔保管制度 （一） X 線片、 X 線檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單、存檔光盤等資料要保存 15 年。技術(shù)人員實(shí)施相對(duì)固定、定期輪轉(zhuǎn)，能夠掌握放射科各種設(shè)備的操作、使用，實(shí)現(xiàn)一專多能。 （二） CT、 MRI 日常應(yīng)每周一次或在主要部件維修后進(jìn)行水模圖像的采集和分析，以保證 CT、 MRI 成像質(zhì)量與相應(yīng)功能一致性，確保系統(tǒng)性能指標(biāo)未超出規(guī)定范圍。 （二）對(duì)于重危病人，在技術(shù) 檢查和診斷性操作過程中，注意觀察對(duì)病人生命體征，必要時(shí)臨床醫(yī)師陪同檢查。完成檢查后觀察影像質(zhì)量是否良好，是否符合臨床申請(qǐng)要求和影像診斷要求。 五、診斷報(bào)告書寫格式和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （一）診斷報(bào)告書寫格式參照浙江省《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》第七章第一節(jié)，診斷報(bào)告書寫常規(guī)。選擇合適窗寬窗位，因頭部外傷的頭顱 CT 掃描必須有骨窗。 （ 6） 對(duì)輻射敏感的組織和器官應(yīng)盡可能加以屏蔽。 （ 2） 照片中的注釋齊全、無誤，左右標(biāo)志、檢查號(hào)、檢查日期、檢查醫(yī)院、被檢查者姓名、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。評(píng)價(jià)影像質(zhì)量，分析不合格片和差級(jí)片原因，提出改進(jìn)辦法。 二、放射科工作人員準(zhǔn)入要求 （一）從事 CT、 MRI 醫(yī)師和技師人員應(yīng)經(jīng)上崗培訓(xùn)，取得 CT、 MRI 醫(yī)師和技師上崗證。 （五）其他 物品定期作細(xì)菌培養(yǎng)或院感科培養(yǎng)后，應(yīng)把報(bào)告單粘貼在執(zhí)行記錄本內(nèi)，超標(biāo)者應(yīng)分析、尋找原因并及時(shí)糾正。 。 （三）麻醉藥品包括阿片類、可卡因類如哌替啶、嗎啡、芬太尼等，應(yīng)實(shí)行“六專”（專人、專柜、專鎖、專冊(cè)、專處方、專交班）管理，班班交接，定期清點(diǎn)。每月定期進(jìn)行小范圍講課一次，并作好記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、主講人、參加人員名單和主要內(nèi)容等，并定期考核。熟練掌握麻醉機(jī)、呼吸機(jī)及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用和具備正確判斷偽差及排除故障的能力。 （三） 麻醉科醫(yī)師應(yīng)參加手術(shù)科室組織的術(shù)前討論會(huì)，從麻醉學(xué)科的角度，提出麻醉意見并作詳細(xì)記錄，同時(shí)向麻醉科主任匯報(bào)。 （三）每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 10 分鐘到科室進(jìn)行當(dāng)面交接班；在接班者未明確交班事項(xiàng)前，交班者不得離開崗位。 （八）麻醉前討論在科主任主持下認(rèn)真進(jìn)行，必要時(shí)向醫(yī)教科匯報(bào)備案，載入病程錄內(nèi)并通知經(jīng)管醫(yī)師。 二、術(shù)前會(huì)診、討論制度 （一）麻醉前一天由專人或?qū)嵤┞樽碚叩讲》吭L視病人。 （七）認(rèn)真、及時(shí)地填寫麻醉記錄單，術(shù)中常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，每 5 分鐘記錄一次血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度。 麻醉科質(zhì)量控制制度 一、崗位責(zé)任制 （一）麻醉前要詳細(xì)了解病情，進(jìn)行必要的體檢。具體根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況定，醫(yī)務(wù)人員外派可由醫(yī)院統(tǒng)籌安排。 26 急診緊急突發(fā)事件處理制度 一、搶救流程 24 小時(shí)開通急救綠色通道 （一）急危重癥：復(fù)蘇室搶救病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn) EICU、 ICU、?？撇》?、搶救室、觀察病房等。 十三、值班人員在聯(lián)系有關(guān)科室協(xié)同搶救或聯(lián)系收住入院時(shí)，應(yīng)不放松對(duì)病員的搶救。上級(jí)醫(yī)師要隨叫隨到 ,迅速參加搶救 工作。 危重病人搶救制度 一、 搶救人員（值班醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士）要按崗定位，實(shí)行 24 小時(shí)值班制，按時(shí)交接班，上崗時(shí)做到衣帽整潔、佩帶胸卡。 六、 每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。 八、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救 常規(guī)及重危病人搶救制度進(jìn)行工作。 22 搶救室工作制度 一、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。 一、醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染概論和醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 九、呼吸機(jī)回路回收后用含氯制劑 (5001000mg/l)浸泡半小時(shí) ,蒸餾水 (或先清水后蒸餾水 )沖洗 干凈后 ,清洗機(jī)清洗、消毒、干燥、包裝、發(fā)放 ,有效期 3 天 ,或直接清洗后環(huán)氧乙烷滅菌 ,有效期 1 年 . 十、壓力蒸汽滅菌時(shí)，必須嚴(yán)格掌握各類物品滅菌的壓力、溫度和時(shí)間，每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、日常監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄。 五、做好滅菌物品的清潔滅菌監(jiān)控。消毒期限已過或疑有污染的物品應(yīng)重新消毒滅菌。 九、傳染病病人按《傳染病防治法》的要求執(zhí)行。 七、無菌物品要標(biāo)明滅菌日期和失效日期。 三、無菌 器械、容器、器械盤、敷料罐、持物鉗等要定期滅菌。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。 （二）如遇重大搶救，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)，并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。 三、發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織本病房、本科或院內(nèi)有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，提高認(rèn)識(shí)，提出防范措施，并將事情經(jīng)過及討論結(jié)果詳細(xì)填寫在登記表中及時(shí)報(bào)護(hù)理部。 （四）上報(bào)要求：高危、中危導(dǎo)管發(fā)生滑脫者， 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。 七、實(shí)施壓瘡高危評(píng)估，防范壓瘡實(shí)行三級(jí)監(jiān)控。 十三、認(rèn)真執(zhí)行危急值報(bào)告制度。 五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充；無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。 、后 用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈滴注生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。 （交叉）后須在試管上貼條形碼，寫上病區(qū)（號(hào)）、床號(hào)、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。 （三）備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。 (一 )處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。 ，為下一班做好必需用品的準(zhǔn)備。 （四） 下列情況可直接使用一線以上藥物進(jìn)行治療， 但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)盡可能改為第一線藥物。 一、 抗菌藥物分級(jí)原則 （一） 第一線藥物：抗菌譜相對(duì)較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。 (四 )處方內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號(hào)、處方編號(hào)、 年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽字、配方人及核對(duì)人簽字，藥價(jià)，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。對(duì)違規(guī)用藥、不合理用藥、濫用藥物等情況，應(yīng)責(zé)令處方醫(yī)師改正。 （ 7）其它用藥不適宜情況。 ：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥物名稱、用法、用量、包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者 處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。 《處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為 1 年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為 2 年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為 3 年。 （ 2）急診處方打印紙為淡黃色，打印后右上角標(biāo)注“急診”。 寧波市醫(yī)療質(zhì)量管理 核心制度（試行） 目 錄 ……………………………………………………… 1 ……………………………………………… 5 （見甬衛(wèi)發(fā)〔 2021〕 55 號(hào)） ………………………………………………………………… 7 ………………………………………………………………………… 8 ……………………………………………………………… 10 ………… ……………………………………… 13 …………………………………………………………………… 14 （試行）（見衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔 2021〕 49 號(hào)） …………………………………………………………………… 15 …………………………………………………………… 16 ………………………………………………………… 17 ………………………………………………………………… 18 …… ……………………………………………………… 19 ……………………………………………………………… 20 …………………………………………………… 22 …………………………………………………………… 23 ……………………………………………………… 28 …………………………………………………………… 32 …………………………………………………………… 39 電圖室工作制度……………………………………………………………… 40 ……………………………………………………… 41 2 …………………………………………………………… 42 ……………………………………………………… 43 ……………………………………………………………… 44 （血庫）質(zhì)量管理制度………………………………………………… 47 ……………………………………………… ……… 49 ……………………………………………………………… 53 ………………………………………………………… 58 ……………………………………………………………… 69 ………………………………… 74 ……………………………………………………………………… 76 ……………………………………………………………… 79 ……………………… ………………………………… 80 （臨床病理）討論制度……………………………………………… 81 ……………………………………………………………… 82 …………………………………………………………………… 83 …………………………… 84 ………………………………………………………………………… 85 ………………………………………………………………………… 87 ……… …………………………………………………………… 91 ……………………………………………………………… 96 …………………………………………………………………… 98 ……………………………………………………………… 99 ………………………………………………………………… 103 ………………………………………………………………… 105 ………………………………………………………………… 106 …………………………………………………………… 107 ……………………………………………………… 108 …………………………………………………………… 109 ……………………………………………………… 110 （醫(yī)患溝通制度）…………………………………………… 112 3 ……………………………………………………… 118 ………………………………… ………………………………… 118 ……………………………………………………………………… 118 ……………………………………………………………………… 119 、轉(zhuǎn)院管理制度………………………………………………………… 121 門診處方及用藥管理制度 一、門診處方制度 (一 )處方標(biāo)準(zhǔn)與處方領(lǐng)取、保管制度 ，處方內(nèi)容主要包括前記、正文和后記。 （ 3）兒科處方打印紙為淡綠色，打印后右上角標(biāo)注“兒科”。 （ 4）處方保存 期滿后，經(jīng)報(bào)醫(yī)院主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。 。 “四查十對(duì)”：查處方、對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 ，認(rèn)為存在用藥不適宜的，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。 （ 2）每季度對(duì)全院麻醉藥品和精神藥品處方進(jìn)行抽查。 (五 )處方書寫要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。 （二） 第二線藥物：抗菌譜較廣、療效較好但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較 昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，