【正文】 履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。 抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 ⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。 ⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝 通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。 ⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。 （ 3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。 進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據(jù)。 建立使用“腕帶”作為識別標識制度，在診療活動中使用“腕帶“，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的 姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 目標五：提高用藥安全。 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。 藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。 “危急值”報告重點對象是急診科、手術室，各類重癥監(jiān)護病房等部門的急、危重癥患者。 認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。 認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。 醫(yī)院要倡導主動報告不良事件。 醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運行機制上、從規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進方案。 告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。 15% （十）抗菌藥物管理 121. 急診患者抗菌藥物處方比例≤ 40% 122. 門診 患者抗菌藥物處方比例≤ 20% 123. 住院患者抗菌藥物使用率≤ 60% 124. 使用限制級抗菌藥物微生物送檢率≥ 50% 125. 使用特殊級抗菌藥物微生物送檢率≥ 80% 126. 抗菌藥物使用強度≤ 40DDD 127. Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例≤ 30% 128. 手術預防抗菌用抗菌素 100%（剖宮產(chǎn)手術除外） 129. I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間≤ 24小時 130. 住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥ 85% 10 七、 科室質(zhì)量考核標準 內(nèi) /外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標準 得分 (一 ) 質(zhì) 量 管 理 12分 3 改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進 ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏 計劃性 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動 ④科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn)無改進 1 1 3 1 次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容 要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄 ①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議 ②缺改進工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 1 1 1 2 “住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有記錄?；颊呤杖胱≡褐委煈袠藴驶蛞?guī)范 ①缺“臨床診療指南” ②未落實“臨床診療指南” ③缺“醫(yī)療護理操作常規(guī)” ④未落實“醫(yī)療護理操作常規(guī)” ⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓記錄 ⑥缺門診患者收入住院標準或規(guī)范 1 1 1 1 1 ，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解 ②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 2 的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解 ②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ③血液與血 液制品的應用不合理或存在無明確適應證應用 1 11 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標準 得分 （ 三 ） 醫(yī) 療 安 全 20分 8 《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務科，并登記、討論 ①科室人員對《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學習《條例》記錄 ③醫(yī)護人員不掌握緊急封存病歷及反應標本的程度 ④未制定“醫(yī)療差錯及事故 報告處理制度” ⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序 ⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)務科，每漏報一次扣 1分 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故 1 1 1 1 2 1 4 “普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進行 ①未按流程要求確認診療方案 ②各級醫(yī)師處置時間超出流程規(guī)定時限，每人次扣 ③臨時改變診療方案時未按程序要求進行 2 1 1 2 療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性 ①科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，每漏報 1次扣 1 1 2 “危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科 ①缺“危重患者管理制度 ②危重患者搶救未進行全科討論 ③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務科，每漏報一次扣 1 2 “ 新技術新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度” ①缺“新技術新業(yè)務準入管理制度” ②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度” ③科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣 1 2 ，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內(nèi)容 ① 對告知內(nèi)容不了解，每人次扣 ②未落實告知程序，每例次扣 ③科室未列出告知項目目錄 ④未維護和尊重患者的權益 12 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標準 得分 （四） 病 種 質(zhì) 量 控 制 30分 3 考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?5 位住院病種，重點考核： 診斷。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜 ①醫(yī)技科室檢查項目（ CT， MRI，彩超等）與診治工作不相關 ②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治缺乏適宜性 ③對檢查、治療結(jié)果的評價意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對診療方案進行變更與調(diào)整 2 2 2 6 ，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎，醫(yī)師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應證、禁忌證、配伍 禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應用的適應證等），抗生素應用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人中能確保按時到位 ①缺科室處理急危重癥患者應急預案 ②科室 中 對處理急危重癥患者應急預案不熟悉 ③ 未進行模擬訓練，出現(xiàn)應急情況忙亂無章 ④缺搶救設備 操作規(guī)程 ⑤ 科室人員不能熟練操作相關搶救設備 ⑥對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理 ⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通 1 1 1 2 1 2 。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責 ①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制” ②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象 ③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣 1分 ④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師 ⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室 2 1 2 1 1 4 ：應在患者死亡 1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中 ①死亡病例未討論 ②討論時間超過規(guī)定期限 ③病歷中缺討論記錄 2 1 1 6 ：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中。簽訂手術麻醉同意書。手術部位標識正確、三方核查、評估、確認后應分別簽名。醫(yī)院每半年抽查考核 1次 ①缺人員培訓計劃 ②缺培訓記錄 ③抽查考核不合格，每人次扣 2 2 1 10 4．制定全員質(zhì)量培訓計劃和業(yè)務培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復蘇技能達到高級水平 ①缺全員質(zhì)量培訓計劃和員工業(yè)務培訓規(guī)劃或無知識更新內(nèi)容 ②員工對質(zhì)量要求不熟悉 ③值班醫(yī)師不具備值班資格或 對急診危重患者救治流程不熟悉 ④護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復蘇技能達不到規(guī)定要求，每人次扣 ⑤無開展新技術新業(yè)務工作培訓 ⑥無開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程 ⑦缺乏代表科室特色及水平的技術項目 ⑧缺臨床工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料 1 1 1 2 1 2 1 1 17 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標準 得分 （ 二 ） 醫(yī) 療 規(guī) 范 24分 8 1 1．有醫(yī)務科（設專人）對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查等服務。有搶救設備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設備。制定科室“急危重癥患者處理應急預案”，和中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”，并定期進行模擬演練，提高對重大、緊急、意外事件的應急應變能力，要求熟練掌握、反應迅速，并有演練記錄。對危重患者應就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。 落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有記錄。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程 ①缺全員培訓計劃、員工的培訓規(guī)劃或無知識更新內(nèi)容 ②員工對 質(zhì)量管理要求不熟悉 ③未開展新技術新業(yè)務工作培訓 ④無開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程 ⑤缺乏代表科室技術水平和能力的 項目 ⑥無科室工作統(tǒng)計資料 2 1 1 2 1 1 （ 二 ） 醫(yī) 療 規(guī) 范 25分 7 ，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導臨床工作 ①缺診療常規(guī)和操作規(guī)范 ②未落實診療常規(guī)和操作規(guī)范 ③缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓情況記錄 3 3 1 3 ，有督查記錄及處理措施 ①缺合理使用麻醉藥品的 規(guī)范 ②無合理使用麻醉藥品的 督查記錄及處理措施 1 2 7 ，員工能熟練操作麻醉設備，有使用記錄。知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負責談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中。抽考每人次不合格扣 分，扣完為止 ③未進行模擬訓練，出現(xiàn)應急情況忙亂無章 ④對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理 ⑤缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通 2 2 1 1 2 21 （ 四 ） 醫(yī) 療 核 心 制 度 15分 3 1 1 .重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落