【正文】 科主任 意見 簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)部 評價 簽名： 年 月 日 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 73 歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上） 原因分析 持續(xù)改進(jìn)措施 上次問題改進(jìn)效果追蹤 科主任 意見 簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)部 評價 簽名： 年 月 日 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 74 11 月質(zhì)控會議記錄 時 間 地 點(diǎn) 主持人 記錄人 主 題 參加人員簽名： （質(zhì)控會議相片粘貼欄） 會議內(nèi)容： 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 75 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 76 科室質(zhì)控小組活動記錄表 2021 年 12 月 質(zhì)控 日期 質(zhì)控人員 質(zhì)控內(nèi)容 臨床科室： 危重病人搶救、危急值管理、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及培訓(xùn)、教學(xué)管理（三基三嚴(yán)）、其他、運(yùn)行病案、歸檔病案 醫(yī)技科室： 報告單質(zhì)量、報告及時性、三基三嚴(yán)、會診制度 門診： 門診日志登記、三基三嚴(yán)、其他 急診： 急診流程、 醫(yī)患溝通、科室協(xié)調(diào)、規(guī)范執(zhí)業(yè)與指令性任務(wù)、三基三嚴(yán) 藥劑科： 醫(yī)療質(zhì)量與組織管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、三基三嚴(yán)、其他 質(zhì) 控 結(jié)果（存在問題） 原因分析 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 77 持續(xù)改進(jìn)措施 上次問題改進(jìn)效果追蹤 科主任 意見 簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)部 評價 簽名： 年 月 日 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 78 運(yùn)行病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上） 原因分析 持續(xù)改進(jìn)措施 上次問題改進(jìn) 效果追蹤 科主任 意見 簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)部 評價 簽名： 年 月 日 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 79 歸檔病案存在問題（請將病案號、主管醫(yī)生填寫上） 原因分析 持續(xù)改進(jìn)措施 上次問題改進(jìn)效果追蹤 科主任 意見 簽名： 年 月 日 醫(yī)務(wù)部 評價 簽名： 年 月 日 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 80 12 月（年終）質(zhì)控總結(jié)會議記錄 時 間 地 點(diǎn) 主持人 記錄人 主 題 參加人員簽名： （質(zhì)控會議相片粘貼欄） 會議內(nèi)容： 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 81 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 82 科室主要質(zhì)量及效率指標(biāo)統(tǒng)計 項(xiàng)目 標(biāo) 準(zhǔn) 值 全年 實(shí)際完成情況 雙向轉(zhuǎn)診人次 入、出院診斷符合率 ≥ 90% 三日確診率 ≥ 90% 病床使用率 病床周轉(zhuǎn)率 平均住院日 藥占比 抗生素使用率 處方合格率 運(yùn)行病案合格率 ≥ 90% 歸檔病案合格率 ≥ 90% 三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核合格率 醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù) 重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告率 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 83 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理年終總結(jié)、分析 （ 注： 請將上半年取得的成績和仍存在的問題進(jìn)行總結(jié)，并進(jìn)行原因分析，提出下半年改進(jìn)的措施和工作重點(diǎn) ，可以打印后粘貼在此頁上 ） 。 副組長：協(xié)助 組長（ 科主任 ） 開展具體 質(zhì) 控 工作，可由 副主任或 護(hù)士長兼任。 負(fù)責(zé)制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。 每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。 科室根據(jù)醫(yī)務(wù)部的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。 具體考核辦法見 醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量 考核和 獎懲有關(guān)規(guī)定。 ，當(dāng)月月底前必須召開科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理 工作會議（即質(zhì)控會），通報檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，討論并制定整改措施，同時對上月存在問題的整改效果進(jìn)行評價，并做好記錄。 。 、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺 陷并進(jìn)行改進(jìn)。 、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。 、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 醫(yī)療 質(zhì)量 與安全管理持續(xù)改進(jìn) 記錄本 科 室 科 記錄年度 2021 年度 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 2 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度 為進(jìn)一步提高科室管理能力， 保障 醫(yī)療質(zhì)量與安全 ， 根據(jù)《 四川省二 級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等文件要求， 特制定本制度。 二、 科室 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) ，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。 、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工 作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。 “三基三嚴(yán)”的培訓(xùn) 考核，其中培訓(xùn) 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 3 至少每月一次 ， 考核 至少每半年一次， 必須人人達(dá)標(biāo)。 質(zhì)量與安全工作。 ，質(zhì)控員應(yīng)及時記錄，并由組長簽名確認(rèn)。 四、考核 醫(yī)務(wù)部 每月對科室上月醫(yī)療質(zhì) 量與安全管理小組活動情況及記錄進(jìn)行考核。 每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)。 科室主要質(zhì)量及效率指標(biāo)統(tǒng)計表各科室根據(jù)年初計劃擬定標(biāo)準(zhǔn)值，半年和年終總結(jié) 時 對計劃值完成情況進(jìn)行統(tǒng)計，未完成的指標(biāo)應(yīng)在總結(jié)中 分析原因并在下半年或下一年度的工作計劃中 制定 改進(jìn)措施。 負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進(jìn)行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。 根據(jù)科室 醫(yī)療運(yùn)行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、 北川羌族自治縣人民醫(yī)院 6 科室質(zhì)控小組名單 具體職責(zé)分工： 組 長 ： 由科主任擔(dān)任， 為科室的醫(yī)療質(zhì)量 與 安全管理第一責(zé)任人，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每月召開工作會議，確定質(zhì)控計劃和會議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問題，提出改進(jìn)措