【正文】 號、血量、血液外觀、血液失效期以及配血報告），在報告單查對欄簽名。7． 輸血畢，在血袋上注明時間，并保存24小時。護士見醫(yī)囑后，嚴格按照輸血制度執(zhí)行。3. 治療室、無菌間每次進行空氣消毒2小時，每日兩次，并定時通風換氣。（消毒液濃度：無血液、體液污染時用500mg/L的含氯消毒液，有血液、體液污染時用1500mg/L的含氯消毒液）4. 無菌物品與非無菌物品分開放置，標記醒目。有血液、體液污染時用1500mg/L的含氯消毒液。9. 每月對空氣、物體表面、消毒液、工作人員手表面以及反滲水、透析液分別進行細菌培養(yǎng)一次，每三個月對反滲水行內(nèi)毒素檢測一次，并對異常結果進行分析、整改和復查。（L)消毒方法消毒時間負責人血管鉗每天500mg/l浸泡晚班護士病歷夾4. 基數(shù)藥數(shù)量固定、擺放有序、標簽明顯，無過期失效藥品。注：本制度由主班護士或兼職總務護士負責監(jiān)督執(zhí)行。4. 隨時保持室內(nèi)清潔整齊，物品擺放有序，地面每日以消毒液濕式清潔3次，拖布分區(qū)使用。有血液、體液污染時用1500mg/L的含氯消毒液。3. 保持A、B液配制桶外觀清潔，按要求定期消毒處理并記錄。（十）庫房管理制度1. 庫房由專人負責管理。3. 對領用和使用物品數(shù)量定期有總結，異常情況有分析。（十二）新進護士培訓制度1. 培養(yǎng)目標：促進新進護士盡快熟悉血液透析室工作程序，提高基本理論和操作水平。（十三）護士實習制度1. 所有實習人員必須辦理相關手續(xù)并得到醫(yī)院同意后方可實習。四 護理技術操作常規(guī)預沖操作規(guī)范目的：將生理鹽水注入血路管、透析器，排盡血路管和透析器中的空氣、消毒液，作好透析準備。： 治療車上備雙瓶架（75%乙醇、%碘酊）。）：清潔、安靜、舒適、安全。連接管路，將連接好的管路安裝于機器上，透析器靜脈端向上。4按預沖鍵，開血泵，將流量調(diào)至80ml～100ml，排盡透析器中的空氣或保養(yǎng)液。5調(diào)節(jié)靜脈壺液面，連接傳感器，打開夾子。血泵速度150～200ml/min。檢查管路的外包裝是否完好，是否在有效期內(nèi)，濾器的型號。4洗手，戴手套。將血路管的靜脈端與廢液袋相連。6將透析器的動脈端向上，繼續(xù)沖洗，沖洗量達2000ml。血泵速度150～200ml/min。無菌棉簽、棉球、創(chuàng)可貼、膠布、治療巾、20ml空針、肝素、壓脈帶、彎盤、污物桶、銳器盒。操作步驟（機器不同，操作步驟有差異，具體按提示進行）內(nèi)瘺穿刺病人的HD上機操作操作步驟要點與原則1備齊用物攜至病人床旁，上機前查對（姓名、參數(shù)、透析方式、濾器、及治療用品）。消除顧慮，取得合作。5洗手，戴手套。在穿刺部位上方5～10cm處扎壓脈帶，松緊適宜。角，自靜脈上方或側方先刺入皮下，再沿靜脈走向潛行刺入，見回血證明針頭已進入靜脈，再順靜脈進針少許。3M紙膠固定，其中一角折邊不貼在穿刺皮膚上。調(diào)整血泵轉速，在200～300ml/min。整理床單位，冬天注意保暖。問候病人，營造溫馨氣氛，嚴格查對制度，杜絕發(fā)生差錯。3協(xié)助病人臥于舒適的體位。嚴格無菌操作。嚴格無菌技術操作，觀察導管通暢及有無血栓形成。 開始血流在80ml/min。整理床單位，冬天注意保暖。問候病人，營造溫馨氣氛，嚴格查對制度，杜絕發(fā)生差錯。選擇直、粗、彈性好的靜脈；注意保護內(nèi)瘺。嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。8穿刺。9松開壓脈帶，用膠布固定穿刺針，取出壓脈帶，同時囑病人松拳，推入首劑肝素量，關閉穿刺針夾子，創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點。注意檢查夾子的關閉狀態(tài)，避免因壓力過高導致的血液噴流。開始血流要慢，在80ml左右，當血液引至靜脈壺時，將血路管靜脈端與靜脈穿刺針連接。整理床單位，冬天注意保暖。問候病人，營造溫馨氣氛，嚴格查對制度，杜絕發(fā)生差錯。4洗手，戴手套。5取下導管末端紗布，洗手，換戴手套。6將血路管動脈端與導管動脈端相連，再次查對病人透析參數(shù)及姓名無誤后開啟透析。觀察病情。8連接后再次查對并做好簽字和記錄。簡要步驟：用物齊備→查對→評估→設置參數(shù)→穿刺→查對后開啟透析→連接靜脈端→調(diào)整血泵流量→查對后簽字→整理用物。HD和HDF下機操作目的：將病員透析器和透析管路內(nèi)血液回輸體內(nèi)，結束當次透析。評估當次透析效果，確認治療量已按計劃完成。無菌手套1～2雙。操作步驟（機器不同，操作步驟有差異，具體按提示進行） 內(nèi)瘺病人的HD和HDF回血操作步驟要點及原則1備齊用物至病人床旁。3透析機提示透析結束時，確認治療量已完成，在顯示屏上按相應結束鍵。注入NS時確認動脈穿刺處無滲血、血腫。要求全程密閉式生理鹽水回血，嚴禁空氣回血。壓迫力度不能過緊，以不出血為宜。8整理用物，觀察病人有無不適反應。靜脈插管病人的HD和HDF回血操作步驟要點及原則1備齊用物至床旁。3透析機提示透析結束時，確認治療量已完成，在顯示屏上按相應結束鍵。觀察病情，及濾器凝血程度。嚴格無菌操作技術。病人休息20分鐘，無不適，緩慢起床。靜脈插管病人的HD和HDF回血 評估→查對→解釋→按結束鍵→按回血鍵→調(diào)血泵速度→戴手套→關血泵→夾閉置管處及血路管A端夾子并分離→推注10～15mlNS入置管A端→連接血路管A端于NS袋→開血泵→回血→夾閉置管V端和血路管V端并分離→注入10～15mlNS于置管V端→注入AV管腔等容量肝素→消毒管腔開口→擰上肝素帽→用紗布包扎→固定置管→透析器排水→取下血路管和透析器→機器清潔消毒→協(xié)助病員起床→整理床單位→記錄。護理指導，無不適后，緩慢起床，測體重、生命體征，一般情況穩(wěn)定后，方可離開透析中心。血 液 灌 流治療目的：通過吸附的方法清除內(nèi)源性和外源性毒性物質(zhì)。4 評估機器各項功能。:血液灌流器,血路管,治療車上備雙瓶架,無菌棉簽,創(chuàng)可貼,膠布,治療巾,20ml空針,肝素,彎盤。3查對，洗手，戴手套。灌流器高度與患者心臟水平。預沖液類型及量參照相關產(chǎn)品說明書為宜。2 上機操作(機器不同,操作步驟有差異,具體按提示進行)（1）內(nèi)瘺病員操作步驟操作步驟要點與原則1備齊用物攜至病人床旁,核對病人,查對各項參數(shù),檢查管路連接。協(xié)助病人舒適的便于操作的體位。4洗手，戴手套。5肝素空針連接穿刺針,排盡空氣,核對首劑肝素用量。3M紙膠固定，其中一角折邊不貼在穿刺皮膚上。穿刺時穿刺針夾子要確認處于關閉狀態(tài)。10肝素注射器放入肝素泵,按醫(yī)囑調(diào)整肝素維持量。12查看機器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài),做好記錄。（2）深靜脈置管操作步驟1洗手，戴手套。深靜脈置管回抽液丟棄。注意觀察患者病情有無異常，管路與透析器連接處避免脫開。5對機器進行清潔和消毒。:備齊用物指導病人連接動脈端血路管開動血泵肝素泵連接靜脈端血路管調(diào)整血泵轉速記錄檢查各項參數(shù)。3. 用物分類處理:撤下的廢棄的管路及灌流器應毀形,放入醫(yī)用廢物袋,集中處理；針頭銳器置于銳器盒中；機器進行清潔和消毒；治療車清潔消毒后備用。3. 指導患者透析過程中, 為避免穿刺處血腫, 出血不暢以及管路扭曲、脫落等意外發(fā)生， 穿刺側手臂活動范圍不要過大, 改變體位應通知護士, 在護士指導下改變體位。護理評估：、干體重。：清潔、安靜、舒適、安全。操作步驟： 機器及管路準備（注：機器及灌流器不同，操作步驟可能有差異，具體按提示或說明進行。查對姓名后將灌流器垂直固定在支架上，將灌流器動脈端朝上，用專用扳手逆時針擰開小帽，動脈管路與生理鹽水3000ml相連，排氣后連接于灌流器動脈端，將灌流器翻轉，靜脈端朝上，同法擰開小帽，與連接管一端相連。如為濕式灌流器，不要將灌流器內(nèi)灌注液放掉，以免重新排氣，血泵速度可直接為150～200ml/min。6連接含肝素40mg～100mg的生理鹽水500ml，閉式循環(huán)15～30分鐘。問候病人，營造溫馨氣氛。血泵轉速為80～100ml/min。回血的操作：同普通血液透析回血操作。:同普通血液透析。護理指導。五 護理常規(guī)(一)血液透析病人護理常規(guī)（1）環(huán)境準備：清潔、安靜、舒適、安全。（5）病人的準備：協(xié)助大小便, 取適當體位, 必要時清潔皮膚。（2）嚴密觀察生命體征和病情變化，每小時測T、P、R、BP，同時監(jiān)測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、超濾量、置換液量等治療參數(shù)，遇有特殊情況隨時監(jiān)測，并記錄。（5）透析中用藥嚴格執(zhí)行三查七對制度。（4）正確稱量體重，與病人約定下次透析的時間。（2）臨時性/半永久性深靜脈置管： ①注意個人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥，禁止淋浴，插管處如有出血、紅、腫、熱、痛、敷料脫落、污染等情況，應及時處理。一旦發(fā)生導管滑脫，應立即壓迫止血，并通知醫(yī)師處理。⑥原則上留置導管僅用于透析治療，平時不作它用，緊急搶救時也可作靜脈通道開放。（3） 透析患者的健康教育內(nèi)容 首次透析的患者由于對血液透析的不了解，加上對治療費用的擔心，大多會產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，甚至可能會拒絕血液透析治療。病情嚴重、昏迷的患者可向家屬進行相關內(nèi)容的宣傳教育。 ②向患者介紹保持室內(nèi)整潔安靜、限制陪伴或探視的意義。? 制定當次透析計劃，進行透析治療。操作前應簽署知情同意書并告知患者及時建立其他血管通路的意義。? 臨時性深靜脈置管：若需建立臨時性深靜脈置管的患者，應作好圍手術期健康教育。（2）體位 血液透析時不正確的體位可能會導致血液流量不足、患者肌肉疲勞。4. 治療結束的健康教育內(nèi)容（1）血管通路自我護理要求 ①動靜脈直接穿刺：為避免穿刺部位出血，穿刺點局部壓迫2小時以后逐步放松，放導管先靜脈后動脈，注意觀察有無出血、血腫。、封管，以免導管堵塞和局部感染。并注意保持會陰部清潔。 （2）其他的自我護理知識 對于首次透析的患者，如果存在高鉀血癥，還需進行飲食護理，指導患者避免進食含鉀高的食物，如蘑菇、海菜、豆類、蓮子、卷心菜、榨菜以及香蕉、橘子等。（1）立刻夾住靜脈管道關閉血泵。（5）靜脈注射地塞米松減少腦水腫，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微環(huán)。（4）禁止使用空氣回輸血液的方法。如果TMP≤0說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應回輸給患者。（三）管路破裂的應急預案 管路質(zhì)量不合格、血泵的機械破壞、止血鉗造成的破損。（3）各銜接部位要緊密。4. 預防措施 （1）上機前嚴格檢查管路的質(zhì)量。2. 臨床表現(xiàn) 患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降BP80/50mmHg、心率增快HR120次/分、反應遲鈍、意識模糊甚至喪失。預防措施 （1）根據(jù)血容量的監(jiān)測確定干體重，超濾總量體重的６％－７％。（5）危重病人進行心電SaO2監(jiān)測,備除顫囂、搶救藥等。 （1）當無肝素透析34小時時，靜脈壓逐漸升高達300400mmHg,在不停血泵的情況下（防止因停血泵而造成整個體外循環(huán)凝血），立刻打開動脈管路上的補液通路回輸生理鹽水，然后再將動脈管路夾住停止引血。 （2）再用生理鹽水500ml重新預沖透析器及管路。 透析進行中隨著血流的加快，患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)。4.（七）靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應急預案 患者高凝、動脈硬化、內(nèi)瘺肢體受壓或感染、透析中發(fā)生低血壓。 （2）侵入性血管內(nèi)溶栓術，即在X線引導下將導管插入血栓部位，灌注溶栓劑（醫(yī)生操作）。（壓迫的力度應以近心端可觸及振顫為宜） （4） 透析中、后期防止低血壓。（8） 經(jīng)?；顒觾?nèi)瘺側肢體，如握拳運動等；皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥2～3次/日。 （2）用冰塊局部冷敷。 （1）采用繩梯式穿刺法，避免定點（鈕扣式）穿刺。 取患者右臂使其伸直，以橈骨莖突為體表坐標，觸摸到橈動脈的搏動處為針尖部位，此處是橈動脈與掌淺支的吻合段，血管充盈膨大，血流量充足。 表現(xiàn)：導管出中處紅腫、疼痛、膿性分泌物。 （4） 每日按上述方法消毒處置一次。（3） 如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制，應拔掉靜脈導管。 （4） 股靜脈置管的患者下肢不得彎曲900，不得過多起床活動，保持局部清潔干燥，防止大小便污染傷口。 當導管內(nèi)血栓形成時，用空針用力抽吸而無血液抽出。 （1）封管前用生理鹽水沖至雙管腔內(nèi)透明。另外透析器殘留的環(huán)氧乙烷（ETO）消毒劑也可引起過敏反應。 處理原則：不用終止透析，給予氧氣吸入，防止心肌缺血，必要時予以抗組胺藥。（十三）透析中致熱源反應的應急預案 透析器有破損或消毒不充分、復用的透析器及管路消毒不充分、水處理系統(tǒng)沒有定期消毒、執(zhí)行無菌技術操作不嚴格等，使細菌或內(nèi)毒素進入體內(nèi)而引起熱源反應。 （3）如果透析后2～3天體溫仍高應做血培養(yǎng),不必等結果就應給予抗生素治療。（十四）透析中發(fā)生溶血的應急預案 血泵或管道內(nèi)表面對紅細胞的機械破壞、高溫透析、透析液低滲、消毒劑殘留、異型輸血、血流速率高而穿刺針孔小、回輸血液時止血鉗多次夾閉血路管道等因素造成紅細胞破裂而發(fā)生溶血。 （2）溶解的血液中含有很高的鉀離子，所以不能回輸應丟棄。（6）明確溶血原因后盡快恢復透析。（4）透析結束回輸血液時不可用止血鉗反復夾閉血管路。 （3）靜脈壺液面過低。（3）提升靜脈壺液面至空氣探測器以上。（2）輸液或輸血應從動脈端給入，并留人看守。 （1）在透析中電源突然中斷，須用手搖或手轉動血泵，防止凝血。 （1）血透室應雙路供電。 （1）立刻將透析模式改為旁路狀態(tài)或執(zhí)行單超程序。（3）定期對水處理機進行維護。 患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌等