【正文】 被抽樣取證人簽名： 年 月 日回絕簽字情況及理由： 抽樣物品處理人簽名： 、 年 月 日9證據(jù)登記保存申請書 登記申請[ ] 案 由擬登記保存時(shí)間被申請人根本情 況公民性別年齡聯(lián)絡(luò) 住址法人或者其他組織名稱法 定代表人住址聯(lián) 系電 話申請登記保存的理由和內(nèi)容 案件承辦人簽名： 、 年 月 日承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日行 政執(zhí) 法機(jī) 關(guān)意 見簽 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日備 注10證據(jù)登記保存書 登記[ ] ：你〔〕因 行為違背了? ? 的規(guī)定。我對依法采取證據(jù)登記保存措施將在 日內(nèi)作出處理。月附：證據(jù)登記保存物品處理〔行政執(zhí)法名稱及〕 年 月 日證據(jù)登記保存物品處理名 稱數(shù) 量品 級(jí)規(guī) 格 型 形 態(tài)備 注當(dāng)事〔代理〕人簽名： 年 月 日回絕簽字情況及理由： 執(zhí)法人員簽名： 、 年 月 日12扣押財(cái)物申請書 扣押申請[ ] 案 由擬扣押財(cái)物時(shí)間被申請人根本情 況公民性別年齡聯(lián)絡(luò) 住址法人或者其他組織名稱法 定代表人住址聯(lián) 系電 話申請扣押財(cái)物的理由和內(nèi)容 案件承辦人簽名： 、 年 月 日承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日行 政執(zhí) 法機(jī) 關(guān)意 見簽 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日備 注13扣押財(cái)物書 扣押 [ ] 　　 ：因你〔〕 一案根據(jù)　 之規(guī)定本對你〔〕 予以扣押。附：扣押物品〔行政名稱及〕 年 月 日扣押物品序物品名稱規(guī)格數(shù)量消費(fèi)日〔批〕消費(fèi)當(dāng)事〔代理〕人簽名： 年 月 日回絕簽字情況及理由： 執(zhí)法人員簽名： 、 年 月 日14解除扣押財(cái)物書解除扣押[ ] 　　　　　　　　 ：本機(jī) 年 月 日以 對你〔〕 的 等物品施行扣押措施。附：解除扣押財(cái)物 〔行政執(zhí)法名稱及〕 年 月 日解除扣押財(cái)物序物品名稱規(guī)格數(shù)量消費(fèi)日〔批〕消費(fèi)備注當(dāng)事〔代理〕人簽名： 年 月 日回絕簽字情況及理由： 執(zhí)法人員簽名： 、 年 月 日15退還物品憑證根據(jù)? 書?〔 [ ] 〕當(dāng)事〔或者代理〕人 于 年 月 日在 取回了被 的物品。鑒定要求： 請于 年 月 日前向本提交鑒定結(jié)果。詳細(xì)有 等證據(jù)為憑。]逾不提供陳述、申辯[又不要求舉行聽證]本將依法作出行政處分。請你〔〕或者委托代理人持本準(zhǔn)時(shí)出席。假設(shè)無正當(dāng)理由不按時(shí)參加聽證又不事先說明理由的視為放棄聽證權(quán)利本將終止聽證。當(dāng)事人有證人出席作證的應(yīng)有關(guān)證人出席作證并事先告知本聯(lián)絡(luò)人。聽 證 報(bào) 告案件名稱： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分地點(diǎn)： 聽證方式： 主持人： 聽證員： 、 記錄人： 案件調(diào)查人員： 、 工作： 當(dāng)事人： 法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕： 委托代理人： 、 第三人： 法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕： 委托代理人： 工作 聽證會(huì)根本情況： 案件： 處理及建議： 聽證主持人： 聽 證 員： 、 年 月 日 年 月 日第 頁 共 頁24當(dāng)場行政處分書 當(dāng)罰[ ] 當(dāng)事人公民性別住址法人或者其他組織名稱法定代表人車〔船名〕及證據(jù)處分根據(jù)處分內(nèi)容罰款履行方式和限□符合?行政處分法?第四十七條、第四十八條規(guī)定情形的當(dāng)事人可以當(dāng)場繳納罰款；□自收到本書之日起15日內(nèi)繳至 賬 逾不繳納的每日按罰款數(shù)額的3加處分款。第一聯(lián)留存第二聯(lián)交當(dāng)事人或代理人。本機(jī) 年 月 日向你〔〕送達(dá)了?行政處分事前告知書?〔 處分告知[ ] 〕你〔〕提出了陳述、申辯和聽證〔無陳述、申辯和聽證〕 上述證據(jù)經(jīng)過 本人閱示并發(fā)表以上證據(jù)屬實(shí)無異議可作為本案的證據(jù)材料使用的。逾不申請行政復(fù)議也不提起行政訴訟又不履行行政處分的本將依法 〔如依法律規(guī)定有自行強(qiáng)迫執(zhí)行權(quán)的可以寫“強(qiáng)迫執(zhí)行〞〕。鑒于行為細(xì)微根據(jù)?行政處分法?第三十八條第一款第〔二〕項(xiàng)的規(guī)定現(xiàn)不予行政處分。29文書送達(dá)回證案件名稱： 送達(dá)〔蓋章〕受送達(dá)人代收人送達(dá)文書名稱、文收件人簽名〔或蓋章〕送達(dá)地點(diǎn)送達(dá)日送達(dá)方式送達(dá)人備注：注：1．如受送達(dá)人不在場的可交其同住的成年簽收并且在備注欄中寫明與受送達(dá)人的關(guān)系。30行政處分案件結(jié)案 案 由案件來源當(dāng)事人名稱/法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕工作或住址立案時(shí)間年 月 日行政處分書文簡要案情及查處經(jīng)過行政處分根據(jù)及內(nèi)容處分執(zhí)行方式及罰沒財(cái)物的處置承 辦 人意 見簽名： 年 月 日承 辦 機(jī)構(gòu) 意 見簽名： 年 月 日行政執(zhí)法負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日卷 內(nèi) 目 錄序 材 料 名 稱文 形成日頁次備注